食管裂孔疝

在人体胸腔和腹腔之间有一块肌肉，称为“横膈”，它的中央有一圆孔，食管在此下行与胃相接连，这个圆孔叫“食管裂孔”。有些人这个小孔会慢慢松弛增宽，下面的胃就会通过这个小孔跑到胸腔里，从而引起胃和胸口的不舒服，这就是食管裂孔疝，在经济发达地区或高脂饮食区（牛羊肉）多见。较小的食管裂疝早期可无相关症状或仅有餐后胸闷、饱胀等轻微不适，可自行缓解；随着时间延长，可逐渐出现明显胃食管反流病特征性表现，包括反酸、烧心、嗳气；也可出现胸痛、咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、癔球症等。食管裂孔疝初期可以给予抑酸制剂进行治疗，如果有明显症状，且药物治疗无效，应该采取手术治疗。

治疗前老年患者，进食不适感数年，自知有食管裂孔疝，目前症状加重，进食流质可，为要求手术就诊。入院后ct提示部分胃底位于胸腔。完善各项检查，拟行腹腔镜微创食管裂孔疝修补+胃底折叠术治疗中腹腔镜探查见扩大食管裂孔，将胃拖回腹腔，游离贲门及食管下段，显露两侧膈肌角，缝合后将食管裂孔缩小至正常大小。最后完成胃前壁胃底折叠。治疗后治疗后7天患者术后恢复好，正常进食后出院。总结:食管裂孔疝是老年高发良性疾病，通常内科治疗，症状加重，进食困难，有嵌顿风险时需要手术治疗，首选微创手术。食管裂孔由左右两侧膈肌脚构成，松弛后形成裂孔疝，手术目的就是缝合两侧松弛膈肌脚，重建食管裂孔至正常大小。另外大多数患者有反流症状，所以需要做胃底折叠手术，根据症状轻重，折叠方式也有不同。老年患者手术指征需要严格把握。

食管裂孔疝是一种常见的胃肠道疾病，涉及到胃部的一部分通过膈肌的开口（即食管裂孔）向上移动到胸腔中。这种情况常见于中老年人，但也可能影响任何年龄段的人。本文旨在提供关于食管裂孔疝的基础知识、诊断方法以及治疗选项的科普信息。食管裂孔是膈肌中的一个自然开口，食管通过这个开口进入腹部。在食管裂孔疝的情况下，膈肌周围的肌肉弱化，导致胃的一部分或其他腹部器官（如肠道）突出到胸腔中。根据突出的部分和程度，食管裂孔疝可以分为几种类型，其中最常见的是滑动型和固定型（或称为偏斜型）。食管裂孔疝的症状可能包括但不限于：-心痛或胸骨后疼痛-呕吐或反酸-吞咽困难-咳嗽，尤其是躺下时-声音嘶哑-呼吸困难有时，食管裂孔疝可能不表现出任何症状，特别是在疝较小的情况下。诊断食管裂孔疝通常需要以下几种医学检查：X光检查：使用钡餐X光可以查看胃和食管的形态。内窥镜检查：通过胃镜可以直接观察食管、胃和十二指肠的内部情况。食管测压：评估食管的运动功能和下食管括约肌的压力。24小时pH监测：测量食管内酸的反流程度和频率。食管裂孔疝的治疗取决于症状的严重程度和疝的类型。治疗方法包括：生活方式的调整：包括减肥、避免躺下后立即进食、提高床头部分高度、避免吸烟和限制酒精摄入。药物治疗：使用抗酸药如质子泵抑制剂（PPIs）减少胃酸分泌，缓解症状。手术治疗：在药物和生活方式调整无效时，可能需要进行手术。常见的手术包括腹腔镜下食管裂孔疝修复术，此手术旨在修复裂孔并恢复其正常解剖位置。食管裂孔疝虽然在很多情况下可能不会引起严重问题，但长期未治疗可能导致并发症，如食管炎或食管狭窄。如果您经历了上述症状，尤其是持续性的胸痛或吞咽困难，应及时求医。通过适当的医疗干预，大多数患者可以有效控制症状并改善生活质量。

57岁的王大伯多年前就出现嗳气、反酸的症状，开始没当回事，随着年纪增长症状逐渐加重，开始出现烧心、并伴有胸骨后疼痛，曾在医院被诊断为胃食管反流病，吃药后情况好转，可药一停，灼烧感又卷土重来。近期，王大伯的病又犯了，反酸、饱胀不适症状白天尚可应付，到晚上，王大伯一躺下，身体就像一个没有盖子的水壶，胃酸一阵一阵地反流出来，一晚上得醒4、5次。王大伯是一个狠人，为了这个病他甚至不再吃晚饭，但收效甚微。辛苦一辈子临近退休，晚上想“躺平”竟成了一种奢望。王大伯在同事的介绍下做了一次胃镜，内镜下诊断为反流性食管炎(LA-C)级，胃和食管的房门无法闭合，食管长期浸泡在酸水里，使得他食管内60%的黏膜受损融合，更重要的是王大伯查出来存在食管裂孔疝，问题的症结找到了。食管裂孔疝是指腹腔内脏器或组织（主要是胃、网膜、结肠等）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，可导致胃食管返流或喉咽返流，产生胸骨后烧灼或烧心等症状。食管裂孔疝可大致分为滑动疝和食管旁疝。食管裂孔疝最广义的分类包括4种类型。Ⅰ型或滑动型食管裂孔疝的特征是食管胃连接部移位至膈上。胃仍保持其正常的纵向位置，胃底仍处于胃食管连接部之下。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝 — 食管旁疝是有疝囊的真性疝，其特征是胃底经膈食管膜缺损向上疝出。●Ⅱ型食管裂孔疝是由膈食管膜的局部缺损导致的，胃底作为疝的引导点，而胃食管连接部仍固定于主动脉前筋膜和正中弓状韧带。●Ⅲ型食管裂孔疝兼具Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝的特征，其特点是胃食管连接部和胃底均经裂孔疝出。胃底位于胃食管连接部之上。●Ⅳ型食管裂孔疝与膈食管膜的较大缺损有关，特征是疝囊内存在胃之外的其他器官(如结肠、脾脏、胰腺或小肠)。（1）食管发育不全的先天因素。（2）食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。（3）长期腹腔压力增高的后天因素，如慢性肺部疾病。咳嗽可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。（4）手术后裂孔疝,如胃上部或责门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。（5）创伤性裂孔疝。1疼痛疼痛是常见的症状，部位多位于上腹部、剑突后，有时在胸骨切迹平面或在胸骨的左、右侧。疼痛能放射到背部、肩部、颈部等处。疼痛的性质多为烧灼感或针刺样疼痛，有一定的规律性，多在夜间发作。平时在卧位、弯腰时常能引起严重的烧灼痛。2胃灼热、嗳气、反胃由于贲门关闭不全，致胃食管反流,引起胸骨后胃灼热、嗳气及反胃。这些症状与体位有明显关系，卧位时明显加重，立位时减轻。3裂孔疝并发症引起的症状吞咽困难多半是由于食管壁长期炎症、纤维化、瘢痕形成后食管狭窄所致。其特点为对流质或固体食物均有阻挡感觉。长期刺激可以形成溃疡，甚至引起出血等。一旦疝囊发生嵌顿、狭窄、胃壁坏死等，则可出现急腹症的临床表现。1内科治疗（1）改变生活习惯：饭后1小时内不要平卧、多走动；减轻体重，清淡饮食；减少酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物等；戒烟、戒酒；戒宵夜、睡前2-3小时避免进食；反流症状加重，睡眠时抬高床头；减轻压力、舒缓心情。（2）服用抑酸药物：根据医嘱正确服用质子泵抑制剂（PPI）药物，大多数患者可减轻或控制反流症状。（3）服用胃动力药：可加用吗丁啉或莫沙比利，增强食管和胃动力来减轻反流症状。2外科治疗经积极内科治疗无效者，需接受外科手术治疗。对于Ⅱ、Ⅲ、IV型疝及症状较重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出现食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管、食管功能检查证实有较严重的胃食管反流存在、严重出血及吸入性肺炎等应积极采取手术治疗。这些患者也只有通过手术才能够得到根治——食管裂孔疝修补+胃底折叠术恢复其正常大小并重建抗反流屏障。3经口内镜下折叠术TIF-MUSE内镜下胃底折叠术是一种内镜治疗新技术，内镜从口腔进入，经食道，无需任何切口，通过三个或三个以上的钉合点将胃底部分钉合在胃食管连接处上方约3cm食管处，以形成强有力的抗反流阀瓣和恢复His角，形成一道坚实的“堤坝”而达到抗反流效果。

目前最常用且最公认的的抗反流手术方式为腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。手术分两步：第一步：修补缩小食管裂孔，视情况选用生物补片加强修补。如果患者有食管裂孔疝，则需要把缩到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用缝线把食管裂孔两侧的膈肌缝合，缩小食管裂孔至适当大小。这一步缝合不能太紧，缝的太紧了会卡压食管，引起术后的吞咽困难。缝合完成后，如果食管裂孔本身比较大，或者膈肌比较薄弱的患者，缝合的地方容易撕脱，这时候就需要使用生物补片加强修补，增强修补的牢固性，预防术后食管裂孔疝的复发。第二步：胃底折叠术。我们前面介绍过，胃食管反流是主要是因为贲门处的两个压力条带遭到破坏引起的。胃底折叠术就是用胃的一部分包绕食管，人造一个压力带，起到抗反流的作用。根据包绕食管的松紧度不同，可以分为180度折叠、270度折叠和360度折叠。折叠的松紧度需要结合术前患者的反流症状和食管动力来综合考虑。反流症状明显的患者，折叠要紧一点，否则达不到好的抗反流效果。食管动力差的患者，折叠要松一点，否则容易造成术后的吞咽困难。

在介绍食管裂孔疝之前，先跟大家介绍一下食管、胃、膈肌等正常解剖位置关系。如下图所示，在人的体内，大约肋骨下方的位置，有一层肌肉，叫做膈肌。膈肌把人体分为上面的胸腔和下面的腹腔。胸腔里是肺，腹腔里是肝胆、胃肠等内脏。膈肌上有个孔，叫做食管裂孔，我们的食管经过这个孔从胸腔进入腹腔。正常情况下，食管裂孔比较小，紧包绕着食管，在此处形成压力带。这个压力带，连同食管下端括约肌形成的压力带，构成了抗反流屏障的重要组成部分，防止胃酸从胃腔反流进入食管。食管裂孔疝，是由于膈肌松弛，导致食管裂孔增大，继而引起腹腔内容物向上进入胸腔。根据进入胸腔的内容物不同，食管裂孔疝可以分为4种类型。人体的抗反流屏障是阻止胃食管反流的重要结构。抗反流屏障由膈肌形成的压力带和食管下端括约肌形成的压力带共同构成。食管裂孔疝的出现，使得食管裂孔处变得松弛，破坏了膈肌形成的压力带，也就破坏了抗反流屏障。所以食管裂孔疝最常见的症状就是胃食管反流的症状：反酸、烧心、胸痛、咽喉不适等等。此外，有一部分食管裂孔疝的患者还表现为腹痛、恶心呕吐等症状，这主要是因为在某些情况下，跑到胸腔里去的胃会卡在食管裂孔处，形成卡压，导致疼痛、呕吐等症状的出现。很多朋友在体检的过程中会发现检查报告上写着“食管裂孔疝”几个字，然后忧心忡忡，其实大可不必。因为大部分食管裂孔疝都是I型，也就是所谓的滑动性食管裂孔疝，通常只有少量的胃从腹腔跑到胸腔，而且这些跑到胸腔的胃可以自己重新回到腹腔，呈现出一个滑上滑下的状态，滑上去的时候有食管裂孔疝，滑下来以后就不是食管裂孔疝。这样的食管裂孔疝如果没有出现两类症状（反酸烧心//腹痛呕吐），就不需要治疗，只需定期复查。那么什么情况下，食管裂孔疝需要治疗呢？I型食管裂孔疝，同时出现反酸、烧心、腹痛、呕吐症状；II-IV型的食管裂孔疝。对于需要治疗的食管裂孔疝，目前唯一的方法是手术治疗。最常用的手术方式是腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。下一期将重点介绍这个手术方式。

一、 食管裂孔疝的常见症状有哪些呢？1.灼热或胸部疼痛：食管裂孔疝可以导致胃酸反流到食管中，刺激食管粘膜，引起灼热感或疼痛。这种疼痛通常被描述为胸骨后的烧灼感，部分患者会觉得前胸后背都疼，易与心梗混淆。2.口中有酸味或苦味：胃酸和胆汁反流到食管或口腔中会引起酸或苦的感觉。这种现象被称为胃酸反流或胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）。3.咳嗽或喉咙痛：反流的胃酸刺激食管底部和喉咙的黏膜，引起咳嗽或喉咙痛。4.增加饱胀感和胃胀气：因食管裂孔疝导致胃的位置异常可能导致食物和气体在胃中滞留时间增加，引起饱胀感和胃胀气。5.吞咽困难：较大的食管裂孔疝可能压迫食管，导致吞咽困难或有食物梗阻感。6.呼吸问题：由于腹腔脏器最胸腔脏器造成压迫，部分患者可能感到呼吸困难或气短。但是值得注意的是，不是所有的食管裂孔疝患者都会出现症状，尤其是较小的疝。有些患者仅在影像学中发现存在食管裂孔疝。二、就诊前需要准备什么？当出现上述症状，或怀疑自己患有食管裂孔疝时可以去医院进行以下检查：1.上消化道造影：造影可以显示胃的轮廓，故能判断出胃有无进入胸腔以及进入的程度。2.胃镜检查：胃镜可观察食管、胃和十二指肠的情况，判断食管是否有因反酸引起的炎症或溃疡，并且直观地观察到是否存在食管裂孔疝的情况。​3.24小时食管pH监测：评估食管内的酸反流情况。4.食管测压：了解食管蠕动功能及食管括约肌的功能。建议异地就诊的患者提前在家附近的医院进行上述检查，不要求四个检查都必须齐备，尽量完善上消化道造影和胃镜检查，四个检查备齐更好，并将结果一并带上，以便后续的诊疗。三、就诊注意事项1.带齐病史资料：前往医院时应将之前的所有相关检查报告、病例等资料带齐，有助于医生更全面了解病情，使诊疗更加精准便捷。2.详细描述症状：提前关注自身情况，并告知医生胸痛、反酸、嗳气、吞咽困难等症状的频率、持续时间和强度。3.药物反应：告知医生目前正在服用的所有药物（包括非处方药、保健品等）以及用药后的效果、反应，必要时转达过去对某些药物的不良反应。4.食物和生活习惯：一些食物和生活习惯可能加重食管裂孔疝的症状，故应告知医生日常饮食习惯、是否吸烟饮酒等。 到医院就诊时，医生会根据病史和体征进行检查，可能会建议行进一步的检查或治疗。确诊食管裂孔疝后，医生会根据疝出的部位、大小和伴随的症状推荐相应的治疗方案，目前最常用的治疗方案是微创手术治疗。

随着年龄的增长，特别是50岁以后食管裂孔疝的发生率会逐渐增高，肥胖也是食管裂孔疝的高危因素。那么，发现食管裂孔疝是不是一定要手术治疗呢？其实，没有明显临床症状的食管裂孔疝是不需要手术治疗的。但如果出现以下情况，则需要手术治疗：一、反酸、烧心、胸痛以及咳嗽等胃食管反流性疾病的症状。二、出现吞咽困难、呕吐等消化道梗阻的症状。三、胃镜发现有明显的反流性食管炎的表现者。四、胸腹部剧烈疼痛，CT发现明显的肠梗阻表现，特别是合并其它脏器（小肠、大肠、脾脏）疝入胸腔者，则需要急诊手术治疗。现在食管裂孔疝都采用腹腔镜下手术，比较安全，创伤比较小，住院时间短，恢复也比较快。但长期随访资料发现仍有10%∽20%的复发率。手术前也要做相关的检查，排除心脏、肺以及上消化道其它的疾病。