文献复习：精神分裂症和神经外科学

19世纪后期，随着人们对大脑和神经回路理解的深入，开始将精神症状与大脑皮层的特定区域相关联：1888年，一位瑞士精神病学家Gottlieb Burckhardt（1836-1907）进行了现代第一次的神经外科手术，设想去除这些皮质区域可以治疗精神症状。20世纪初，随着肿瘤切除术越来越普遍，尊敬的外科医生如Joseph Evans，Walter Dandy和Wilder Penfield开始尝试通过切除某些大脑区域来治疗精神疾病。葡萄牙神经病学家Egas Moniz（1874-1955）在1935年发展了这些外科手术方式，使用脑白质切除术（英文leucotomy ，更多的被称做lobotomy）用于治疗神经精神疾病。随着20名成功病例的报道发表，该术式在整个美洲和欧洲得到了应用。而Walter Freeman（1895-1972）和James Watts（1904-1994）引领脑白质切除术在美国的应用，并进行了改良。他们遇到了许多并发症，包括死亡，癫痫发作和额叶综合症。后来Freeman开始进行被称为经眶脑白质切除术的粗鲁手术方式，这种手术在局部麻醉下经眶刺入锥子来破坏额叶。20世纪50年代掀起了对Freeman工作的批评，很多美国人开始意识到前额叶切除术后的负面影响。但精神外科的真正消亡始于于1953年第一种抗精神病药物氯丙嗪（Thorazine）的发现。直到此时，精神外科在美国被描绘成了精神分裂症治疗的黑暗历史。

立体定向技术和结构与功能影像技术的发展又极大地促进了精神外科的复兴，使精神外科能以更加微创的方式进行靶点毁损。在过去的50年里，立体定向毁损术治疗精神疾病的取得了不同程度的成功。Liephart和Valone 等人对不同疾病类型的毁损效果进行比较后发现，精神分裂症毁损效果相对其他精神疾病类型的治疗预后较差。然而，对于已手术的患者，扣带回切除术有最好的结果，其次是额叶切开术+扣带回切开术、胼胝体前部切开术、额叶切开术，最后是尾状核下束切开术。他们也发现在所有治疗疾病中，毁损多靶点较单靶点毁损效果差。这些工作将有助于确定大脑的解剖学区域以用于未来深部脑刺激（DBS）治疗精神疾病的研究。

随着深部脑刺激术（DBS）的发展，在20世纪90年代后期，采用神经外科技术治疗精神疾病的兴趣再次上升。与前期的神经外科治疗方式不同，DBS具有微创性、可逆性和可调控性等优势。DBS已被用于强迫症（OCD）、厌食症和抑郁症等精神疾病。例如，Nuttin等人在强迫症的研究中发现内囊的前肢是潜在的刺激目标。随后Greenberg等人发现用DBS治疗的强迫症患者显示出长期获益。Lipsman等人最近的一项研究采用胼胝体下扣带回为靶点行DBS治疗神经性厌食症， 9个月的随访结果表明，6名患者中有3名患者的体重指数（BMI）高于起始基线水平。同时还注意到这些患者的情绪和焦虑的情况得到改善。手术的一些不良事件包括：术中癫痫发作，术中恐慌，恶心，疼痛和空气栓塞，尽管如此，在6个月的刺激后，6名患者中的3名患者生活质量得到改善。对于治疗难治性抑郁症，Mayberg等在双侧膝下扣带回皮质植入DBS电极，使用130 Hz的慢性刺激。在6个月的随访中，6名接受治疗的患者中有4名患者的抑郁症状减轻。然而，对精神分裂症的神经外科治疗的研究较少。多年来人们认为DBS是通过“功能性毁损”发挥作用的。如果毁损某些与精神分裂症有关的边缘结构，那么纹状体中多巴胺活性可能会受到抑制，精神症状可能会减轻。

Schizophrenia and neurosurgery: A dark past with hope of a brighterfuture.