微创的执念

网络时代，远程医疗咨询给广大患者带来了极大的方便。足不出户，有需求的患者就可以直接咨询心仪的医生，获得有针对性的意见，特别是对于一些病情复杂、专业性强的问题，远程咨询为问题的解决提供了重要的参考观点，既提高了优质医疗的可及性，也免除了长途奔波和一号难求之苦。但另一方面，由于提供咨询者的专业水平参差不齐，质控问题一直是困扰和限制网络医疗咨询服务的痛点之一。引入同行评价，进行专业性、服务性审核，是网络咨询服务平台的重要质控举措。不过，这种措施的有效性严重依赖于审核者的专业水平，有些不够专业的审核意见有时不免令人啼笑皆非。

R大夫日前就收到了一份判定其“诊疗错误”的审核意见。

事情要从今年3月31日说起，R这天收到一份咨询，是一位25岁女性，月经量大伴腹痛，磁共振提示子宫粘膜下肌瘤可能，子宫肉瘤不除外。当地医院建议做微创手术从阴道取出（宫腔镜）肿瘤，患者想听一下R的建议。

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插播第一段科普：

子宫粘膜下肌瘤由于会造成症状（主要表现为经量大、腹痛等表现）以及可能影响妊娠（造成不孕、流产、早产等情况），一般需要手术治疗，手术方式根据肌瘤的大小和类型（主要是其与子宫肌壁的关系）而定，通常可采用宫腔镜手术的方式，剔除子宫肌瘤，保留子宫。子宫肉瘤是子宫恶性肿瘤的一种，一般需切除子宫，不可采用腔镜手术，以免弄碎肿瘤，造成播散。

插播结束

R看了该患者的资料，患者宫腔内偏下段肿物约3cm多，粘膜下肌瘤可能性大，但从磁共振看，不除外为肉瘤。于是提出以下意见：该患者有手术指征，讲明开腹与微创手术的利弊，鉴于其不除外肉瘤可能，建议其开腹手术为宜。

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插播第二段科普：

所谓微创手术，主要指腔镜（宫腔镜、腹腔镜等）手术，其英文为minimally invasive surgery，这里的minimally invasive主要是指创口小，比如说，腹腔镜是通过在腹壁打一到数个小孔，将特制医疗器械通过小孔置入腹腔进行手术的。腹腔镜手术腹壁的创口小，但腹腔内的手术范围并不打折扣变小。因而把minimally invasive翻译成“微创”是相当有误导性的，会让人有微创手术创面小的错觉，其实作为微创手术主力的腹腔镜，除了腹壁小孔（一般0.5-1cm）比开腹切口（一般大于8-10cm）小一些之外，腹腔内的创面并不比开腹手术小，因为毕竟要切除的组织是不可能打折扣少切除一些的。

与开腹手术相比，腹腔镜手术有腹壁切口小、痛感小、伤疤小、恢复快等优点，受到医患双方的欢迎。随着器材和技术的进步，腹腔镜的应用越来越广泛，但随之而来也出现了很多问题。

曾几何时，腹腔镜手术成为了治疗宫颈癌的主流手术方式。2018年10月《新英格兰医学杂志》(NEMJ)发表了一项前瞻性多中心随机对照研究（LACC研究），从2008年6月~2017年6月的9年时间里，全球33家医疗机构的631名IA和IB1期宫颈癌患者入组了这项研究，其结果显示，4.5年时的无瘤生存率，在微创手术组为86%，而开腹手术组为96.5%；微创手术组患者的3年生存率（93.8%）也显著低于开腹手术组（ 99.0%）。也就是说，使用腹腔镜进行宫颈癌手术的结果劣于开腹手术。这一研究在妇科肿瘤领域引起了极大的震动，从全球范围看，开腹手术重新成为了治疗宫颈癌的主流手术方式。尽管后续又有不少研究者从各种角度试图改进腹腔镜手术在宫颈癌治疗方面的应用，但LACC得出的基本结论仍然成立。基于循证医学观念，起码对于有较大病灶的宫颈癌，现在已经很少有医生使用腹腔镜手术了。

对于子宫肌瘤的手术治疗，也有类似的情况。腹腔镜剔除肌瘤后，需要使用碎瘤器把肌瘤粉碎后拿出，粉碎肌瘤的过程不可避免地会造成瘤渣在腹腔内或多或少的播散。对于绝大多数良性子宫肌瘤而言，播散并不造成问题，但对于少数生长活跃的肌瘤甚至恶性的子宫肉瘤而言，播散就有可能造成严重问题，甚至危及生命。

子宫肉瘤通常难以在术前获得诊断，大约每300-500个肌瘤患者中，就有1个其实是子宫肉瘤患者。BIDMC和BWH都是哈佛医学院的著名教学医院，两者毗邻于波士顿的Longwood医疗区，2013年BIDMC的一位女麻醉师Reed因子宫肌瘤到BWH做腹腔镜子宫肌瘤剔除术，结果术后病理显示其为子宫肉瘤。术后Reed很快出现子宫肉瘤复发转移，接受了再次手术与化疗，后来还出现了骨转移。有鉴于Reed这样的病例，2014年美国FDA（食品及药品管理局）对腹腔镜子宫肌瘤手术中使用碎瘤器提出了警告，2020年又更新了关于腹腔镜碎瘤器的安全通告。目前，虽然仍有尝试使用腹腔镜肌瘤剔除者，但最起码的共识是，对于怀疑有子宫肉瘤可能者是禁忌使用腹腔镜手术的。对于那些采用腹腔镜肌瘤剔除者，现在也加强了术前评估和术中防护（如采用密闭式碎瘤器等）。

插播结束

一个多月以后的5月6日，该患者再次向R发出了咨询。原来患者并没有按照R的意见进行开腹手术，而是于4月19号在当地进行了宫腹腔镜联合手术，结果手术病理结果为子宫高级别子宫内膜间质肉瘤。R看了该患者的资料后，建议其进一步手术治疗。

本想插播第三段科普，讲讲子宫肉瘤，结果发现太专业了，读者容易看不懂反而会添乱，还是不讲了吧。

患者5月9号来到了R的门诊，在完成术前检查后，于5月19号为其做了手术，切下子宫后剖视标本，发现宫腔内有明显的肿瘤残存，侵犯了子宫壁。手术病理为高级别子宫内膜间质肉瘤，侵犯子宫深肌层，病变累及子宫下段，并可见脉管内瘤栓，ER和PR均阳性。术后需补充放化疗。

由于患者刚刚做过宫腹腔镜联合手术，其盆腔淤血和粘连极为严重，R做的这次手术极其困难，这是补救性手术的悲催宿命。

化疗两程后，患者决定回当地继续治疗，R交代了后续治疗，患者于6月中旬回了当地。

按说，该患者在R这里的咨询与治疗应当是告一段落了。

然而，事实并非如此。

6月28号夜间9点，R收到了咨询平台发来的专业性审核意见：您回复的问题（上述患者3月31号的咨询）存在一定专业不合规的情况：[专家评论，这样的手术要开腹，不合理，完全可以宫腹腔镜手术 专家评论，从患者伤害最小角度考虑，应建议患者行宫腹腔镜手术，而非开腹] 小助手建议您根据该问题参考相应循证医学资料，避免造成不必要的失误。

这份专业性审核意见，突如其来，猝不及防。按照R的说法是，伤害性不大，侮辱性极强。

平心而论，该患者第一次手术选择宫腹腔镜手术并非完全不可，因为当时该患者并没有确诊为子宫肉瘤。R提供的咨询意见里也讲到了微创与开腹手术的利弊，只是从患者具体情况而言，认为该患者的情况可能为子宫肉瘤，因而建议开腹手术为宜。从患者的诊治经过看，显然R的意见是正确的，开腹手术是相对更为合适的手术。该患者第一次手术时，肿瘤已经快速增大到了5cm（快速生长是恶性肿瘤的特征之一），手术困难，病理为子宫肉瘤，后续只得做了补救性的第二次手术。由于第一次手术的影响，第二次手术极为困难，比平素手术时间长了很多，所幸患者术后恢复还算不错。

荒谬的是这份专家审核意见。二位专家审核时距离患者初次咨询已经过去将近三个月了，在患者二次咨询的详情及第一次手术结果都已经明了的情况下，二位专家依然还认为应当作宫腹腔镜联合手术也就罢了，竟然还进一步把事实证明更为正确的R的咨询意见审核为“专业不合规”、“诊疗错误”，就实在是过于离谱了。但凡仔细阅读一下患者的具体病情或者看看患者后续的再次咨询情况，也不至于做出这种令人瞠目结舌的审核意见吧？可叹R大夫，先是正确意见没被接受，后又替人做了困难的补救手术，最终还被二位专家审核为“不合格”，也堪称是医界“背锅侠”了。专家们竟然还号称“从患者伤害最小角度考虑”，难道在专家心里，微创就等于伤害最小吗？

说到底，这是一种微创的执念。

有不少的医生和患者对于“微创”有一种宗教般的狂热，不管患者的具体情况是否适合微创，始终一味地追求微创手术，痴迷于微创一切。其结果，则是不时有惨痛案例出现。这些案例的发生，固然有患者固执强求的因素，但医生理念和行为偏离了循证医学原则和医学伦理规范也是不争的事实。

过硬的手术技巧是一个优秀外科医生的必备品质。但是，必须明确的是，手术方式本身是手段而不是目的，手术的主要目的是让患者活得长活得好，手段要为目的服务，一切有悖于这一目的的手术方式都是应当被摒弃的。要让技术手段就和患者情况，而不是让患者就和技术手段，选择适应症不当，微创就可能成为巨创。

这些话，前辈们不断地告诫过我们，我们也会不断地告诫后辈。

后记：R大夫于6月29日向咨询平台提出了申诉，提供了患者的咨询情况、后续治疗情况以及相应的循证医学依据（包括UTD）等。6月30日，本文完成之际，平台回复：您的专业性申诉已通过。

面对这份“昭雪”通知，R却高兴不起来：若不是该患者后来再度咨询，而且千里迢迢来找他做了补救手术，R岂不是没有“昭雪”机会而只能永远背着“专业不合规”、“诊疗错误”的黑锅了？

如此审核，害人匪浅。