给不能手术的巨大硬膜下血肿患者一线希望

今日门诊见到一位从某省专程赶来的患者家属，为她因外伤患了慢性硬膜下血肿的87岁姥爷求诊。她说自己自小没有母亲，是姥爷养大了她们几兄妹，因此，姥爷在她心目中就是父母，为了姥爷她们要竭尽全力。他姥爷的血肿巨大（图1），曾到当地医院求诊，当地医院根据国内外常规，推荐手术。但他们家人考虑到老人高龄，除了右侧肢体不能动，说话突然变少，不耽误吃喝，且在当地这个年龄已经是罕见，决意不接受手术，渴望保守治疗。而当地医生或者是不知有药物治疗，或者是不相信药物治疗对这样的患者有用，把患者劝回了家。

该家属从抖音上看到我的科普，连夜飞奔津城，渴望我给她帮助。纵使我能够将90%的患者以药物治疗成功，但是，该患者血肿实在太大，我的把握也没有那么大，因此，也是力劝家属应该手术治疗，否则非常危险。这位家属说她想把她姥爷运到天津来治疗，但10几个小时的路程，路上的颠簸，很可能导致血肿突然增大、有生命危险。我劝她不能这样做。商议多时，我越发觉得患者危在旦夕，权衡之计，是给她我的口服治疗方案，让她抓紧回家试试，但愿能够帮助到患者。家属拿到治疗方案后，突然跪地对我叩头，感谢我救她姥爷，让我深受震动。

尽管我可能并不能挽救该患者，但是，这样拒绝手术的巨大慢性硬膜下血肿患者难道就得不到一点治疗了吗？此时门诊又来一位找我复查的患者家属。该患者同样是轻微外伤后发生了硬膜下血肿，她症状较重，出现过疑似癫痫大发作的症状，头CT检查确诊双侧慢性硬膜下血肿，右侧尤其巨大。患者只能碎步行走，无法控制大小便。因她女儿本身是我市一位资深内分泌医生，还买了我的著作，照着我的著作所写，给患者口服他汀（瑞舒伐他汀）。约半个月过去，患者症状没有改善，于是转而来门诊找我就诊。我看到如此巨大血肿，第一时间是劝家属手术。但是，患者有多种内科疾病尚未控制，还有轻微的抑郁，这位有医学知识的家属对于手术非常犹豫，最终决定请我先以保守治疗开始，只有到万不得已时才做手术。我只好开具了他汀加激素口服治疗的4周方案，嘱咐其按时复查。治疗2周、4周，家属都如约送来患者在她自己医院复查的头部磁共振影像，发现血肿在逐步减少，患者的症状在逐步改善。

但4周以后，患者症状似乎没有变化，且她在2月9日复查的磁共振显示血肿较前一次变化也不大，于是再次求我帮助。我收患者住院，静脉用药治疗7天，2月16日复查，确认患者血肿较前一次有所减少，鼓励患者按照我制定的方案出院继续口服药物治疗，并再次辅导他们正确实施头颈淋巴手法引流，约定一个月后复查。但是，近日患者在家锻炼行走时不慎摔跤，家属非常着急，于3月4日做了头部磁共振复查，今日匆匆找我再诊。我比较她多次检查的血肿情况，发现其血肿已经大幅减少（图2），这提示至少她的脑疝风险大幅降低了。我再询问家属患者目前情况，获悉她已行走如常。我将图片比较结果分析给家属，家属看到如此巨大血肿，经我治疗不到2个月已经大幅减少，对我感恩不尽，而我对治愈她也充满了信心。

实际上，我2016年就治疗过这样1例来时昏迷不醒的79岁血肿巨大的慢性硬膜下血肿患者。他是因为家庭矛盾，家属坚决不做手术，我们因为劝他家属同意给患者手术，还被家属误解、差点惹上纠纷。在他汀加激素治疗1周，患者意识稍微好转但血肿并没有减少时，家属就给患者办了自动出院手续。我当时以为患者时日不多了。过了半年，那位坚决主张不手术的患者女儿到我门诊要我给他父亲开诊断证明。我冷漠地问他，还有开诊断证明的必要吗？结果他女儿说，当然有了，我父亲回家后每天吃立普妥，已经治愈了，现在每天在公园里打太极拳。我几乎不敢相信，但看了他复查的片子，瞬间石化：这么巨大的血肿，竟然没有手术就治好了（图3）。这导致我从此魔怔一般，只要是找我来就诊的，不管多大的血肿，只要可能，我都想试试我的药物治疗。当然不是100%成功，但被我从死亡线上拉回来的不能手术的巨大慢性硬膜下血肿患者至少已经超过了20例。

我希望我们的治疗方案能够让更多的患者及家属早点知道，在确保手术优先的情况下，给那些因为各种因素无法手术的患者一线生的希望。