手术患者门诊风险评估之精神分裂症患者的围术期安全管理

丁雯 仓艳琴 谢凡 杨泽勇

文献表明，精神分裂症手术患者手术后不良结局率明显高于无精神障碍的手术患者，30天死亡风险接近3倍。其并发症包括急性肾功衰、肺炎、出血、败血症及意识混乱和中风等。其中术后意识混乱的发生与术中及术后血浆去甲肾上腺素和皮质醇水平升高有关。术前需要关注部分精神分裂症患者的相关治疗用药，以防止治疗精神分裂药物与麻醉等药物产生协同或交叉效应，引起围手术期苏醒延迟、耐药和神经精神方面副反应。

一、精神分裂症定义

精神分裂症是以精神活动与周围环境不协调，以及认知、情感、意志行为之间的不协调为主要特征的常见的精神病。多数患者缺乏自知力，不能主动叙述病情及积极配合治疗，这就构成了精神分裂症患者围手术期的特殊性。

精神分裂症作为一种严重的精神疾病。影响到响到全球约2400万人或每300人中的1人。发病常见于青春期晚期和20多岁，男性的发病往往早于女性，具有思维、情感、感知和行为等方面的障碍，表现联想障碍、妄想、情感淡漠、幻听、行为障碍、被控制体验、内心被揭露感和思维中断等，但一般尚无意识和智力障碍。

图1 精神分裂症患者

二、精神分裂症患者治疗药物

这类病人一般已长时间服用抗精神病药治疗，这类药物疗效主要来自抗多巴胺作用及阻断去甲肾上腺素作用，还有抗胆碱、抗组胺、抗5-羟色胺等作用。

这类药物可能引起某些副反应，也存在与麻醉药物之间的相互影响。

常见的药物副作用：

1.精神方面：锥体外系反应，恶性综合征，癫痫发作等。

图2 常见药物副作用

2.心血管方面：体位性低血压，心动过速，心电图异常，血栓形成，静脉炎等。

3.其他：过度镇静，肝损伤，口干，视物模糊，排尿困难，肥胖等。

三、手术相关措施

（一）门诊风险评估：

1. 做好手术患者术前心理治疗，减少刺激。应进行全面的病史采集，包括一般情况，发病规律，服用药物种类、用量、效果，以及长期用药的副作用：循环、内分泌、自主神经系统、造血系统、肝酶。应特别注意任何心肺疾病和中枢神经系统疾病史和既往手术史（需询问麻醉方式和相关并发症）必要时术前进行专科会诊，据此指导围麻醉期采取针对性措施。 对于药物控制效果不理想，尤其是躁狂，行为冲动的患者，术前尽可能寻求精神科医生协助调整用药方案，待病情得到充分控制，稳定后再行择期手术。必要时寻求精神科医生协助，药物应用至手术当日凌晨。

2. 手术患者的麻醉方法选择：

（1） 不能很好合作或情绪紧张的患者，以选用气管插管全麻为安全。

（2） 对伴有循环不稳定等患者，不宜选用椎管内麻醉。

（二）围术期管理

术中加强监测，注意药物相互作用。 精神科用药本身可能强化麻醉药物的效果，联合用药可增加麻醉药物的效能使MAC下降，增加呼吸循环的抑制作用，苏醒延迟；但也可能由于长期用药对麻醉药产生耐药，术中最好有麻醉深度监测比如BIS监测。

麻醉管理应以稳定循环系统功能为首要考虑的问题。多数抗精神病药在长时间大量服用后，都会产生不同程度的肾上腺素能α受体阻滞作用，致使外周血管阻力降低，交感神经血管舒缩调节功能削弱，血压有潜在的下降风险。临床上使用兼具α，β受体作用的升压药物时，由于α受体被阻滞，反而因β受体作用增强引起血管扩张导致严重的低血压。故围麻醉期，血压下降的话，最好使用单纯α受体激动剂苯肾上腺素或去甲肾上腺素。

术后完善镇痛，减少刺激，严密护理，减少自伤，他伤。

（三）麻醉用药

◆不安全的： 氯胺酮

◆可能不安全的：拟交感药，杜冷丁（对于应用MAOI的患者）

◆可能安全的 （尚未有文献报道忌用）：咪达唑仑，芬太尼，罗库溴铵等。

局麻药本身大多安全，但需患者配合。

◆丙泊酚掌握好剂量，以免引起严重低血压。但术后苏醒期有出现躁动的可能，术后不宜过早停用。