骨科手术氨甲环酸如何用？

骨科手术出血量大，氨甲环酸（TXA）能有效减少骨科围手术期的失血量、降低输血率和并发症发生率。但骨科大手术患者也是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，应用抗凝血药物能有效降低VTE的发生率。

如何在骨科围手术期更好地应用止血药TXA与抗凝血药，达到既可减少患者出血量、降低输血率，同时减少或避免患者发生VTE的风险，达到止血与抗凝的平衡，保障医疗安全，这可真是个不能不研究的问题......

如何用好TXA？咱骨科医生还是应多看看专家共识^[1]和相关指南^[2]如何说。

一、关节外科手术

1.髋关节置换术^[3]

（1）静脉给药：①单次给药法：髋关节置换术切开皮肤前5～10min，TXA 10～50mg/kg或1～3g静脉滴注完毕；②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3～6h给药1次（每次10mg/kg或1g）。

（2）局部给药：髋关节置换术中TXA 1～3g局部应用。

（3）静脉和局部联合给药：静脉方法同单次静脉应用，关闭切口前再用TXA1～2g局部应用。

2. 膝关节置换术

（1）静脉给药：①单次给药法：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5～10min，TXA 20～60mg/kg或1～5g静脉滴注完毕；②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3～4h给药1次（每次10mg/kg或1g），同时在多次给药的情况下推荐不用止血带。

（2）局部给药：膝关节置换术关闭切口前后TXA≥2g或浓度≥20mg/ml局部应用，由于膝关节腔内容量相对较小，优先推荐应用10%TXA。

（3）静脉和局部联合给药：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5～10min，TXA 20～60mg/kg或1～5g静脉滴注完毕，术后24h内每间隔3～4h给药1次（每次10mg/kg或1g），关闭切口前再用TXA1～2g局部应用。

全关节置换术中TXA有止血效果，已得到研究证实^[4-5]。在初次全膝关节置换术(TKA)术中的胫骨截骨、股骨截骨、髓腔扩髓等过程中出现的术中山血、术后引流及隐形失血均是TKA围术期失血的原因，因此，对大量失血加以控制对整个手术意义重大^[6-7]。通过大量研究显示，通过静脉或者局部使用TXA，可以很好地缓解围术期失血现象^[8-10]。

当前TXA给药的途径多种多样．但通过相关的具体研究发现，术前静脉滴注联合术中局部灌注给药对于患者围术期控制失血的效果，相较静脉或局部单一途径给药效果更为突出^[11-12]。

随着TKA手术的开展，VTE属于较为常见且严重的并发症．手术期间需要倍加小心。临床研究发现^[12]，TXA 3种用药途径(静脉、局部和联合给药)都没有发生VTE．并且也没有因此导致肺栓塞和其他不良反应的发生，可见其安全性较高。

3. 髋、膝关节置换术TXA与抗凝血药应用的平衡

髋、膝关节置换术加速康复围手术期应用TXA后抗凝血药推荐：①术后6～8h或出血停止者开始应用抗凝血药；②术后8h仍有出血倾向者，抗凝血药可延迟到术后12h；③个别患者术后12h仍有出血者，抗凝血药可延迟到术后24h；④一般抗凝血药物应用10～14d，个别患者术后VTE风险仍高可延长至15～35d。

一点提醒：关节置换术后患者体内纤溶指标逐渐升高，术后6h达到高峰，持续24h后逐渐下降。纤溶是隐性失血的主要原因，术后抗纤溶药的应用能适度减缓或适度抑制纤溶，从而达到减少失血的目的。

通常情况下术后24h TXA多次静脉应用适度抑制纤溶是安全的，需要TXA大量静脉应用时可检测纤溶指标如D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物，并注意抗凝药物的应用，达到止血与抗凝的平衡，既能减少失血又不增加血栓的风险。

二、脊柱外科手术

1.静脉给药：①单次给药法：脊柱手术切开皮肤前15min，TXA15～30mg/kg或1～2g静脉滴注完毕；②持续给药维持法：首次给药同单次给药法，术中给予1～20mg/kg·h维持；③多次间隔给药法：首次给药同单次给药法，术后每间隔3～8h给药2～3次（每次15mg/kg或1～2g）。

2.局部给药：脊柱手术关闭切口前术区TXA浸泡，应用剂量1g，浸泡时间为5min。

3.静脉和局部联合给药：切开皮肤前15min，TXA15mg/kg静脉滴注，关闭切口前再给予TXA 1g局部浸泡5min。

4.脊柱手术TXA与抗凝血药应用的平衡

脊柱外科加速康复围手术期应用TXA后抗凝血药推荐：①高危或以上：即Caprini评分≥3分或Autar评分≥15分的患者，术后12h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，术后VTE风险仍高的患者可延长至15～35d；

②中危：即Caprini评分=2分或Autar评分11～14分的患者，术后12～24h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，个别患者VTE风险仍高抗凝血药物可延长至15～35d；

③低危：即Caprini评分0～1分或Autar评分≤10分的患者，可仅应用基本预防和物理预防措施。④患者存在高出血风险，抗凝血药可延迟至术后24h或者不用抗凝血药物抗凝，采用基本预防和物理预防措施。

三、创伤骨科手术

1.静脉给药：①单次给药法：切开皮肤前15～30min给予TXA10～20mg/kg或1～2g静脉滴注；②多次给药法：首次给药同单次给药法，3h后或关闭切口前追加1次（每次10～20mg/kg或1～2g）。

2.局部给药：闭合骨折手术关闭切口前TXA2～3g局部应用，于骨折断端周围筋膜下及肌肉内注射。

3.静脉和局部联合给药：切开皮肤前10min，TXA1g静脉滴注，关闭切口前再给TXA 3g筋膜下及肌肉内注射。

4.创伤骨科手术TXA与抗凝血药应用的平衡

创伤骨科加速康复围手术期应用TXA后抗凝血药推荐：①高危或以上：即Caprini评分≥3分或Autar评分≥15分的患者，术后8h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，术后VTE风险仍高的患者抗凝血药物可延长至15～35d；

②中危：即Caprini评分=2分或Autar评分11～14分的患者，术后12h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，个别患者术后VTE风险仍高抗凝血药物可延长至15～35d；③低危：即Caprini评分0～1分或Autar评分≤10分的患者，可仅应用一般预防和物理预防措施。

参考文献

[1]中国康复技术转化及发展促进会，中国研究型医院学会关节外科学专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会，等.中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12（2）：82-88

[2]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016，36(2)：65-71.

[3]岳辰，谢锦伟，蔡东峰，等.静脉联合局部应用氨甲环酸减少初次全髋关节置换术围手术期失血的有效性及安全性研究[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8(1)：44-48.

[4]李敏敏，张笑牛．氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术隐性失血与术后膝关节功能恢复的影hill[J]．系统医学，2021，6(9)：41-43．

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[6]江洪耿，黄武斌，郑宁，等．氨甲环酸对全膝关节表面置换术术后失血量及近期预后效果的研究[J】．中国现代医牛，2020，58(28)：102-104，109．

[7]徐掭发，詹科，胡俊勇，等．氨甲环酸在首次人工全膝关节置换术围手术期减少出血的研究[J】中华关节外科杂志：电子版，2017，11(1)：35-40．

[8]尚志恒，吴威．静脉联合关节腔应用氨甲环酸在人工全膝关节置换术中的疗效分析[J]_临床研究，2021，29f4、：69-70．

[9]乔梁．关节腔与静脉联合应用氨甲环酸对人工全膝关节置换术(TKA)患者失血鼍、凝血功能和DVT发生率的影响[J】双足与保健，2019，28(22)：172-174．

[10]余晓武．关节腔和静脉联合应用氨甲环酸对人工膝关节手术疗效及出血量的影响研究叽当代医学，2018，24(33)：26-28．

[11]刘金磊，殷力，张翼，等．氨甲环酸不同二联用药方式对全膝关节置换手术失血的影响[J]．河南外科学杂志，2020，26(6)：34-37．

[12] 朱健波，吴发泳.氨甲环酸的不同使用途径对降低全膝关节置换术围术期失血的有效性[J].中外医疗，2022，41（8）：99-102.