2019子宫颈癌前病变治疗ASCCP指南解读

免疫功能正常的人群从高危人乳头状瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染进展到宫颈癌约需15-20年[1]（图1），在这漫长的癌前病变时期，若能早期发现并及时治疗，将能够大大降低宫颈癌的发病率和死亡率。今天，小编就将为您介绍2019美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP）共识指南中关于宫颈癌前病变治疗管理的相关内容[2]。

图1. 宫颈癌发生发展示意图

一、宫颈癌前病变的组织病理学分类

2014年WHO提出使用两级分类术语来报告肛门和下生殖道鳞状上皮内病变的组织病理学诊断，即低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL），并将原本的宫颈上皮内瘤变1（cervical intraepithelial neoplasia, CIN1）归为LSIL，CIN2和CIN3归为HSIL。2019版ASCCP指南沿用了这一分类方法，同时强调区分HSIL组中的 CIN2和CIN3具有重要的临床意义，组织病理学报告应采用 HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的方式报告，因为这两种类型的进展风险和管理方案有所不同。

二、HSIL（CIN2或CIN3）的管理

1. 年龄≥25岁非妊娠患者HSIL（CIN2或CIN3）的管理

1）组织学诊断为HSIL（CIN3）：推荐治疗而观察是不可接受的（AII）；

2）组织学诊断为HSIL（CIN2）：推荐治疗（BII）。

补充说明：组织学诊断为HSIL（CIN2）的患者，担忧治疗对未来生育的潜在影响超过对子宫颈癌的顾虑，观察是可接受的。但在鳞柱交界或病变的上限不可见，或子宫颈管内取样的结果为CIN2+或未分级时，不可接受观察（CII）。对于满足观察条件而要求随访者，观察内容包括每6个月的阴道镜检查和基于 HPV的检测（单独HPV检测或联合筛查），持续2年。在随访过程中，间隔6个月，连续2次评估结果低于CIN2和不能排除高级别宫颈上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells—cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H），应在第2次评估1年后再次基于HPV检测。如果连续3年检测结果为阴性，可纳入长期筛查随访。CIN2持续2年，推荐治疗（CII）。

2. 年龄＜25岁非妊娠患者HSIL（CIN2或CIN3）的管理

1）组织学诊断为HSIL（CIN3）：推荐切除性治疗，不接受保守处理（EII）；

2）组织学诊断为HSIL（CIN2）：优先选择观察，可接受治疗（BII）。

补充说明：HSIL（CIN2和CIN3）观察和治疗都是可接受的。观察包括间隔6个月的阴道镜和细胞学。第6、12个月的细胞学都ASC-H和组织学都低于CIN2，推荐在第2次评估后每1年复查1次。如果HSIL（CIN2）和HSIL（CIN2，3）持续2年，则推荐治疗，当鳞柱交界或病变不能完全可见时，推荐切除性治疗。

3. 组织学诊断为HSIL，但未具体分类[HSIL或HSIL（CIN2，3）]的管理：优先选择治疗（CII）。

4. HSIL（CIN2或CIN3）治疗方式的选择

1）对HSIL的治疗优选切除性方式[宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）、冷刀锥切（cold knife conization, CKC）和激光锥切]（图2），可接受消融治疗（冷冻、激光）（BI）；

图2. 宫颈LEEP和CKC示意图

1）除非临床研究，非手术性方式包括局部药物、治疗性疫苗和其他生物制剂都是不可接受的（DI-II）；

2）初始治疗实施全子宫切除是不可接受的（EII）。

5. HSIL（CIN2或CIN3）治疗后的短期随访

无论切缘状态，推荐6个月后行基于HPV的检测（BII）。如检测阳性，需阴道镜检查和恰当的活检（AII）。≥25岁，当切缘或切除性手术时颈管诊刮术（endocervical curettage, ECC）提示 CIN2+时，如不担心治疗可能造成对未来妊娠不良结局，可接受重复切除或随访； 如选择随访，优选6个月后基于HPV检测，或可接受6个月后的阴道镜检查和ECC。＜25岁或担心治疗可能造成对未来妊娠不良结局者，推荐随访。切除性手术后复发的 HSIL（CIN2+），无法或者不愿重复切除，推荐全子宫切除术。

6. HSIL（CIN2或CIN3）治疗后的长期随访

HSIL治疗6个月基于HPV的检测后，推荐每年HPV或联合筛查直至连续3次阴性（AII），转为间隔3年、持续至少25年（即使超过65岁）的随访（BII）。对于超过65岁、已完成25年的随访，只要健康条件允许，可接受继续间隔3年的筛查（BIII）。

三、原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）的管理

1. AIS的初始管理

子宫颈活检为AIS的所有患者均应实施子宫颈的诊断性切除术（即使计划实施子宫切除术），以排除浸润性癌可能。切除标本深度至少为10mm为首选，对于不担心治疗对未来妊娠的影响的患者，可增加到18-20mm。

2. 初始诊断程序之后的管理

对于诊断性切除为AIS伴切缘阴性者优先选择单纯全子宫切除治疗。生殖年龄，有生育需求，患者愿意并能遵守监测建议，可接受保留生育功能的管理。对于切缘阳性者，不管将来是否选择全子宫切除，优选再次切除性手术以取得切缘阴性，如果多次的切除尝试后仍不能达到阴性切缘，则不推荐保留生育功能管理。

3. AIS保留生育功能的管理

推荐每6个月联合筛查和子宫颈管内取样持续至少3年，然后每年1次、持续至少2年，或者直至全子宫切除。对于连续5年的联合筛查和子宫颈管内取样均为阴性者，可接受每3年1次无限期的筛查随访。对于在监测期间HPV检测和子宫颈管内取样结果持续阴性的患者，分娩后继续监测是可以接受的。对于在监测期间HPV检测结果呈阳性或细胞学/组织学结果异常的患者，优先选择在分娩结束后行全子宫切除术。

四、妊娠期HSIL的管理

在妊娠期首次阴道镜检查发现组织学HSIL（CIN2或CIN3），优先选择每12周或24周的阴道镜和实验室检查（细胞学/依据年龄的HPV），可接受延迟至产后4周阴道镜检查（BII）。阴道镜检查时发现可疑浸润性癌或怀疑病变进展时可接受重复活检（BII）。不推荐在妊娠期治疗HSIL（CIN2或CIN3）（DII）。在妊娠期阴道镜检查发现的AIS优先选择咨询妇科肿瘤专家，可接受由技术熟练的妇科专家进行阴道镜下的诊断和治疗（CIII）。妊娠期诊断的HSIL（CIN2或CIN3），如果在产后阴道镜下缺乏病灶，推荐全方面的诊断评估，不推荐立即治疗（BII）。

参考文献

1. Lei J, Ploner A, Elfstrom KM, Wang J, Roth A, Fang F et al: HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med 2020, 383(14):1340-1348.

2.茅娅男, 尤志学: ASCCP 2019共识指南子宫颈癌筛查结果异常管理解读. 现代妇产科进展 2021, 30(01):58-64.

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李芳主任临床团队

上海市东方医院（同济大学附属东方医院）本部妇科设有普通妇科、宫颈疾病、妇科肿瘤、盆底重建、生殖外科、计划生育和妇科内镜。妇科以“创建诊疗特色鲜明的临床研究复合型学科”为目标，在医、教、研各方面实现跨越式发展，各亚专科逐渐形成明显特色。科室始终坚持以人为本，重点培养中青年技术骨干，增强团队的整体技术能力，优化医疗环境，提高医疗质量。开展新技术、新项目，倡导微笑服务，不断焕发新的活力，在竞争中发展壮大。

科室技术力量雄厚，病房4K腹腔镜、3D腹腔镜等国际一流的现代化新型手术设备，能完成各类妇科手术诊治，在妇科良、恶性肿瘤诊断、手术和综合治疗方面积累了丰富的临床经验。在妇科微创手术、腹腔镜/单孔腹腔镜、妇科盆底重建、妇科肿瘤保留子宫和生育功能的手术等方面具有鲜明特色。宫颈癌前病变及宫颈癌诊疗水平居国际领先地位。

目前妇科门诊：开设了宫颈疾病、普通妇科门诊、宫腔镜门诊，计划生育门诊，妇科肿瘤门诊。门诊开展阴道镜以及显微阴道镜检查，leep术，宫腔镜检查，无痛人流以及各类计划生育手术。

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李芳主任临床科研团队

李芳主任团队开展临床和临床相关基础研究。

同济大学附属东方医院本部妇科是妇科学博士后和硕博士研究生培养点，医师规范化培训基地。主要研究方向：高危HPV整合相关致癌机制、三代转录组和宫单细胞测序揭示宫颈癌免疫微环境和宫颈癌免疫治疗新靶点。李芳教授以通讯作者身份在Nucleic Acids Research, J Exp Clin Cancer Res.等期刊上发表40余篇学术论文。累计影响因子251.4分，最高影响因子20.69分。主持国家自然基金、科技部重大项目、上海市科委、卫健委和上海市申康课题20余项。主编论著2部。获省部二等奖1项（2/7）。国家级 宫颈病专业精英奖 1项。获批发明专利3项，实用新型专利5项。知识产权转化1项：显微内镜在体病理诊断子宫颈病变。实验室依托同济大学附属东方医院转化医学研究中心，拥有具有完成国家级科研项目所必需的先进仪器设备和充足的科研经费。

发表论文目录如下：

1. Min Liu＃, Zhiqiang Han＃, Yong Zhi, Yetian Ruan, Guangxu Cao, Guangxue Wang, Xinxin Xu, Jianbing Mu, Jiuhong Kang, Fangping Dai, Xuejun Wen, Qingfeng Zhang*, Fang Li*. Long-read sequencing reveals oncogenic mechanism of HPV-human fusion transcripts in cervical cancer. Translational Research. (IF=10.17)

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5. Yang, M.＃, Hu, H.＃, Wu, S., Ding, J., Yin, B., Huang, B., Li, F.*, Guo, X.*, ＆ Han, L*. (2022). EIF4A3-regulated circ_0087429 can reverse EMT and inhibit the progression of cervical cancer via miR-5003-3p-dependent upregulation of OGN expression. Journal of experimental ＆ clinical cancer research : CR, 41(1), 165. IF=12.66

6. Yin Bo＃, Ding Jianyi＃, Hu Haoran＃, Yang Meiqin, Huang Baoyou, Dong Wei*, Li Fang*, Han Lingfei*. Overexpressed CMTM6 improves prognosis and associated with immune infiltrates of ovarian cancer. Front Mol Biosci.2021. IF=6.11

7. Le Fu＃, Wei Xia＃, Wei Shi, Guangxu Cao, Yetian Ruana, Xingyu Zhao, Min Liu, Sumei Niu, Fang Li*, Xin Gao*. Deep learning based cervical screening by the cross-modal integration of colposcopy, cytology, and HPV test. International Journal of Medical Informatics,159 (2022) 104675. IF=4.73

8. Xinxin Xu＃, Zhiqiang Han＃, Yetian Ruan, Min Liu, Guangxu Cao, Chao Li*, Fang Li*. HPV16-LINC00393 integration alters local 3D genome architecture in cervical cancer cells. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Dec 7;11:785169. IF=6.07

9. Zhiyuan Huang＃, Fang Li*, Qinchuan Li*. Expression profile of RNA binding protein in cervical cancer using bioinformatics approach. Cancer Cell Int. 2021 Dec 4;21(1):647. IF=6.42

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13. Guo, Junhan＃, Fu Le＃, Zhao Junwei, Lei Lei, Zhan Qin, Liu Min, Ruan Yetian, Li Hui, Xu Jin, Li Nana, Wang Hanlin, Zhu Huiting, Han Zhiqiang, Li Fang*, The value of microendoscopy in the diagnosis of cervical precancerous lesions and cervical microinvasive carcinoma. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2020 June 302. doi:10.1007/s00404-020-05565-8. IF=2.49

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30. Fang Li＃*, Yi Guo, Lingfei Han*, Yankang Duan, Fang Fang, Sumei Niu, Qiujie Ba, Huaishi Zhu, Fanfei Kong, Chao Lin, Xuejun Wen, In vitro and in vivo growth inhibition of drug-resistant ovarian carcinoma cells using a combination of cisplatin and a TRAIL-encoding retrovirus. Oncology Letters, 2012.12.01, 4(6): 1254-1258. IF=3.11

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