单纯性骨囊肿的治疗

七、治疗

1）保守治疗

临床治疗中，外科医生的选择也不尽相同。2020年，欧洲与北美的一项研究[8]表明，444位临床医生进行调查问卷，诊断方法和治疗方法差异较大。对于疼痛的单纯性骨囊肿，如果存在骨折风险，53%医生认为手术，71%的医生同意提供治疗。即便对于病理性骨折的骨囊肿，外科医生对于手术治疗和保守治疗也存在分歧。既然没有统一确定性的治疗方式，医生应该因地制宜地选择个体化治疗。

1、对于＜１ｃｍ 的未发生病理骨折的骨囊肿建议行保守治疗，门诊密切随访。

2、UBC病人在发生了病理性骨折后，囊液流出囊腔并刺激骨膜加速骨形成，可以采取骨牵引，皮牵引或石膏外固定等保守治疗，但仅有 15%左右的治愈率。这是因为骨折后囊液并没有完全清除，骨髓血运未得到彻底改善 。此种方法可作为其他疗法的辅助治疗。

2）手术治疗

手术适应证通常包括：1、持续疼痛；2、濒临骨折；3、病理性骨折；4、需要肿瘤组织明确诊断等。Farr等[8]对444位欧洲儿童骨科学会和北美儿童骨科学会医生会员调查问卷显示：对于无痛的，偶然发现的伴较低病理性骨折风险的肱骨UBC，67%不建议治疗。18%建议随访并有限的体育运动。9%医生认为根本无需要随访，5%建议手术包括注射治疗。对于病理性骨折风险较高伴有疼痛的肱骨UBC患者，53%医生建议手术，32%医生限制体育运动，13%建议随访观察。Deventer等认为：①、有症状但未骨折的上肢UBC，可以随访观察。②、上肢UBC伴骨折，也可以保守治疗。③、如果骨折完全移位、关节受累、不稳定或开放性骨折，建议手术治疗。④、下肢ABC，有疼痛症状，或伴发病理性骨折，建议手术治疗。⑤、相对于上肢，负重骨无症状的UBC，如果骨折风险增加，也建议手术治疗。

一、注射治疗及微创手术治疗

1、激素注射治疗：1974年，Scaglietti[9]首先报道激素注射（甲基强的松龙）治疗，90%患者治疗结果较好。激素的剂量大约 在50-250mg之间，根据患者的体重计算应用量。一项RCT研究表明激素治疗优于自己骨髓注射。但放射学的研究结果显示激素治疗临床表现稳定，但长期随访并没有愈合。平均3次注射后，复发率在15-88%之间。但1997 年 Hashemi-Nejad等[10]应用此方法仅得到不完全的治愈，并有30%左右的复发率和12.5%左右的病人无反应，且对于承重的长骨如股骨和胫骨效果更差。但激素费用便宜且使用方便。

2、自体红骨髓注射移植治疗：应用取自骼骨自体骨髓，大约15-65ml不等，治愈率约在83%-100%。红骨髓是唯一含有丰富的定向诱导性骨祖细胞的组织。囊内注射移植红骨髓治疗骨囊肿机制可能为两个，一是囊腔减压，另一个是骨髓具有丰富的骨诱导和骨发生能力，骨髓细胞在适当的地方可促使骨生成。自体骨髓的成骨潜能和去矿化骨基质的骨诱导和骨传导特性，使得其被临床应用并刺激骨愈合。联合自体骨髓，部分研究结果显示较高的骨愈合率，部分研究结果却不佳。去矿化骨基质联合自体骨髓有益于提高骨愈合率。一项研究对比了3种不同经皮治疗方法，囊壁破坏后，去矿化骨基质联合自体骨髓填充，结果优于激素和去矿化骨基质。去矿化骨基质和骨髓的联合应用应该小心评估结果变异。这些填充物在X光片透光的，随访评估解释结果比较困难。另外，与激素相比，费用也可能较高。还需要长期随访和研究明确其应用的优越性。

二、手术治疗

手术治疗的适应证包括有症状且伴明显的病理性骨折、随访期间囊肿变大、囊肿位于重要部位如股骨近端，骨折风险较大的患者。病理性骨折的风险因素包括轴面直径大于85%，囊壁厚度小于0.55mm。病灶刮除和植骨是比较经典的治疗方法，目前囊肿减压并稳定性手术也广泛开展。

1、病灶刮除加植骨术

切刮术加植骨由于术野清晰，囊壁刮除彻底，直视下贯通髓腔，植骨充分；故其愈合率、平均愈合时间均优于激素和骨髓注射的方法。刮除植骨的治愈率为25-36%左右，硫酸钙应用后，治愈率达到66%。囊肿减压并破坏囊壁使得骨髓进入囊腔是这类手术的基本原理。

2、囊内减压与固定术：髓内针和空心螺钉有助力减压。弹性髓内针的应用使治愈率达70%，复发率小于10%。髓内针联合去矿化骨基质或硫酸钙使得治愈率分别达到77%和92%。Dormans等[11]报道应用弹性髓内针髓内减压、病灶刮除和硫酸钙填充治愈率达91.7%。应用此项技术，95%酒精辅助溶解囊壁，同时应用空心螺钉持续减压取得部分或完全愈合率高达92%。羟基磷灰石螺钉用于减压，与弹性髓内钉比较，具有更多的优势，不用二次取除固定物。联合技术中重要的理念是破坏囊壁，有利于髓内成骨细胞进入囊腔，增加愈合率。

国内学者也对单纯性骨囊肿进行了大量的临床工作和研究，外科治疗包括外固定器治疗骨囊肿伴病理性骨折[18]，空心钉持续减压[19]、弹性髓内钉结合人工骨[20]、弹性随内钉治疗骨囊肿伴病理性骨折[21]等，取得了良好的治疗结果。

3、治疗结果评估

影像学评估愈合标准如下[12-17]。囊肿模糊，皮质增厚，疼痛状态是评估的参数。如果95%以上的囊变模糊，皮质增厚且无疼痛，可以定义为完全愈合。部分愈合为80-95%囊变模糊，伴或不伴皮质增厚定义为部分愈合。模糊化小于80%且没有皮质增厚，定义为不完全愈合。