一个被误诊为子宫肌瘤的子宫恶性肿瘤案例

一个被误诊为子宫肌瘤的子宫恶性肿瘤案例。

这是一个近期我们治疗的患者，具有典型性，分享出来供更多同行学习，也可以给我们子宫肌瘤的患者一个参考。

患者39岁，因为子宫肌瘤6年，尿频伴有月经延长来就医。

以下是她“子宫肌瘤”的病史

2018年3月，超声提示子宫前壁肌瘤22*18mm。

2018年9月，超声提示子宫肌瘤43*43mm，伴有液化。

2019年10月，超声提示子宫肌瘤大小43*40*32mm。

2021年2月，超声提示子宫肌瘤44mm。

2022年7月，超声提示子宫肌瘤67*69mm。

2023年1月开始有月经淋漓出血15天的情况。超声检查发现子宫上有一个“子宫肌瘤”9cm左右，患者无月经量过多的症状。宫腔镜检查诊刮病理提示子宫内膜有单纯增生。

图：核磁共振提示肌瘤内有一个9cm左右的肿瘤

图：DWI提示为高信号

图：增强核磁共振提示肿瘤内部有坏死

图：核磁共振提示肿瘤ADC值较低

病房大夫给做了一个核磁共振的检查让我看，除了看肌瘤的位置和大小，我看到了有特殊的情况，就是这个“肌瘤”DWI信号非常高，ADC数值很低，这两项是子宫恶性疾病的表现。

患者因为比较年轻，想保留子宫，要求做肌瘤剔除，我看了核磁共振信号以后，觉得若是选择剔除，万一病理有问题，需要做两次手术，而且若是选择做微创，还有可能造成恶性疾病的播散性种植。

在术前反复我和她反复交待恶性的可能性，建议她选择子宫切除，她终于同意了我的意见，为尽可能微创，我给她选择了经阴道子宫切除，这样可以相对比较完整地完成子宫的切除，避免肿瘤碎屑种植，若是按照常规的“肌瘤剔除”的方案，肌瘤粉碎以后有可能会造成碎屑在腹腔内的播散，若是要做腹腔镜肌瘤剔除，现在的手段是装在袋子里面做旋切避免播散。

图：子宫肌瘤放在标本袋内进行旋切降低播散性肿瘤的风险

2023年3月手术如期进行了经阴道子宫切除，为确保判断的准确，术中我们还送了冰冻病理检查，结果没有想到冰冻病理报了子宫良性疾病，于是我们根据病理结果只是切除了输卵管，保留了卵巢。

过了一周正式的病理报告出来了，报告为子宫肉瘤，对于恶性疾病的诊断，我现在一般只请知名的妇科病理专家曹登峰教授的会诊，他给出的诊断意见是“低度恶性子宫内膜间质肉瘤”。

回顾来看过去一直给她的“子宫肌瘤”的诊断其实是错误的，在2017年发现“肌瘤”开始因为一直没有症状没有得到重视。要不是现在有压迫和月经淋漓的症状了，她可能也现在还是在观察。其实这也是很多子宫肌瘤患者的临床建议，在没有症状的时候不必考虑手术治疗，定期随访观察即可。

低度恶性子宫内膜间质肉瘤属于一种生长缓慢的子宫恶性肿瘤，若是做超声，和子宫肌瘤不好区别，它不是由“子宫肌瘤”恶变而来，而是在一开始就是属于恶性的肿瘤，从一个细胞逐渐生长而成，你可以看它的行为，术后的病理也没有提示肿瘤有淋巴结或血行转移，相对来说行为较好，一般也无生命威胁，这和高度恶性的子宫平滑肌肉瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤或子宫癌肉瘤是不同的，后面的恶性程度较高，一旦发现，预后较差。

子宫肌瘤的“误诊”是否要反思？

那么对于过去我们一直的子宫肌瘤的“误诊”是否要反思呢？

超声对于子宫肌瘤和子宫恶性的肉瘤鉴别是有困难的，相对而言，核磁共振更加有帮助一些，核磁共振的DWI和ADC以及增强影像对于是否是恶性是会有帮助的。

我们之前做过统计，大概每6000例子宫肌瘤才会遇到1例肉瘤的情况，所以绝大多数的情况超声报告子宫肌瘤，都是没有问题的，其中很小的一部分可能是没有被发现的子宫肉瘤。因为超声便宜，核磁共振检查比较昂贵，所以一般情况下我们无需进行昂贵的核磁共振检查。

我们因为做消融治疗比较多，经常会要求子宫肌瘤患者在术前要做核磁共振的检查，因此也相对比较有经验，在有的时候有怀疑的时候，宁可我们采取穿刺条取得病理来加以判断良恶性，当然一般也没有什么问题。

CA125一般对于卵巢来源的肿瘤具有鉴别意义，宫颈TCT和HPV是用于宫颈癌的预防，对于子宫来源的恶性肿瘤，CA125、TCT、HPV均不具有判断子宫肿瘤良恶性的意义，文献中有报道乳酸脱氢酶同工酶3（LDH3）具有辨别意义，但是目前国内已经找不到检验单位开展此项检测。目前手术之前要判断子宫肌瘤是否是恶性的，最具有价值的就是核磁共振（平扫+增强）。

当然，一般情况下，被诊断为“子宫肌瘤”的患者，无需担心这种极端情况，若是有近期增长过快，有不规则出血，或超声报告肌瘤血供丰富血流指数较低的时候是可以考虑进行一次核磁共振检查来协助判断良恶性。

若是选择做子宫肌瘤的剔除手术，需要警惕腹腔镜微创手术的缺点，在过去腹腔镜手术通常需要使用机械粉碎器粉碎肌瘤以后从小切口中取出，若是恶性的肉瘤，粉碎以后，容易在腹腔内发生播散性种植，为解决这个问题，在微创手术取瘤子的时候，需要考虑装在标本袋内取出或粉碎，减少这种风险。

借这个案例来说明下低度恶性子宫内膜间质肉瘤的生长方式和核磁共振特征，提醒临床医生的注意。