围手术期老年手术患者严重风险之“当心律失常遇上低钾血症”篇

仓艳琴 王毅龙 杨泽勇

病史回顾：笔者最近亲历抢救了一名盆底手术的老年女性，原先有室上性早搏，门诊药物控制满意后入院行手术。患者术前经历了约两天的肠道准备（流质+泻药），尽管选择了当日上午手术，还是在术中和术后出现了室上速、阵发性房颤（图1. 房颤基质形成）、阵发性房扑甚至室速等严重心律失常，房颤患者也需要抗凝治疗预防卒中（如图2. 房颤抗凝治疗），当然也包括左心耳封堵。曾经电复律，应用心律平、西地兰、可达龙后恢复窦性心律（仍有阵发性房扑），心率仍持续140bpm左右。经动脉血气电解质检查提示低钾血症，经微泵输注高浓度氯化钾后心率逐渐降至100bpm。

图1. 房颤基质形成

图2. 房颤抗凝治疗

分析讨论：钾是人体内重要的阳离子，其中约90%存在于细胞内。尽管只有2%的钾存在于细胞外液中，但它的浓度是由细胞外和细胞内空间（内部钾稳态）之间的钾离子流量精细调节的。老年人随着肌肉萎缩、细胞数量减少而脂肪增多，体内的含钾量明显减少。低钾血症是指血清钾 ＜ 3.5 mmol/L 的一种病理状态。它可以引起全身乏力、腹胀、反应迟钝等不适症状及期前收缩等各种心律失常，严重者可发生呼吸衰竭，甚至猝死可能。因此及时发现、处理低钾血症尤为重要。低钾血症的原因有摄入不足、排出增多和转移性三大类，常由于患者长期进食不足，应用排钾利尿剂，呕吐、持续胃肠减压，肠道准备，钾离子向组织内转移等原因导致。清醒患者出现低钾血症最早的临床表现是肌无力，一旦出现呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。严重低钾血症的定义为血清钾离子浓度低于2.5 mmol/L，如不及时有效救治可引起严重的心律失常和呼吸肌麻痹而危及患者生命。全身麻醉的患者可仅表现为心律失常，典型的心电图表现为T 波低平或倒置，随后出现ST 段降低、QT 间期延长和U 波。

小结：术前应充分评估患者内环境，除了必须的血常规、凝血、肝肾功能血糖、心电图、胸部CT外，还必须完善血电解质检查，尤其是老年人或者本身合并心律失常以及因高血压或者心衰肾功能异常长期服用利尿剂者，术前检查更应囊括血电解质项目，甚至在术中和术后观察期也要监测随访其水平变化。需要注意的是，术中血钾浓度为血气分析仪测量动脉血的结果，与静脉血钾水平或实验室检验结果可能也存在差异。动、静脉血的电解质水平是否一致仍然存有争议，以往研究结果显示，动、静脉血的电解质水平存在差异，静脉血钾离子浓度稍高于动脉血钾离子浓度，差异值为0.1~0.5 mmol/L。采血过程中使用肝素钠抗凝处理也可造成血钾浓度显著下降。此外，动脉血气分析本身在测量方面也存在误差，根据美国《临床实验室改进修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA）的建议：钾离子浓度偏差在0.5mmol/L 范围内是可以接受的。Zhang 等发现动脉血气中测得的钾离子结果较实验室检测低约0.43 mmol/L（95%CI：0.38~0.48），未超过CLIA 给出的可接受偏差范围。总体来说，动脉血气分析测定的钾离子浓度与静脉血或实验室检验结果存在差异，临床上在进行快速静脉补钾或降低血钾水平时应考虑到这种误差。

知识点延伸：常见引起低钾血症的药物及补钾的方法

一、常见引起低钾血症的药物种类（见下图3）：

图3. 常见引起低钾血症的药物种类

二、 此外很多复方制剂的降压药也含排钾利尿剂，很容易被疏忽。比如：吲达帕胺。

吲达帕胺（商品名：寿比山）是一种噻嗪样磺胺类利尿剂，生物半衰期长，兼有扩血管和钙拮抗作用，在降压的同时能够抑制肾远曲小管对钠、钾的重吸收，可致低钾血症和低钠血症。国内外曾报道过多例因长期服用吲达帕胺导致的低钾血症及低钠血症，如Lu 等报道了1 例吲达帕胺引起的低钠、低钾血症合并心律失常的病例，认为此药物的不良反应是可逆的，不会危及生命，但服药期间应进行仔细评估和持续监测。

Ohashi 等报道了1 例84 岁高龄患者长期服用吲达帕胺，因合并厌食症导致低钾血症和心室颤动，复苏后经过静脉补钾得以好转，认为在应用吲达帕胺时应检测血钾浓度，尤其是老年患者且合并营养不良等症状。Chapman 等对比了吲达帕胺、氢氯噻嗪和阿米洛利三种利尿药物，结论得出吲达帕胺导致的低钾血症明显高于其他两种药物，而且这三种药物中，至少80%的低钠血症发生在≥65 岁的人群中，电解质紊乱最常见于老年妇女。因此，对于长期服用吲达帕胺的老年患者，应定期监测电解质水平，尤其是血钾及血钠水平，避免严重的低钾血症或低钠血症引发的各种心律失常。吲达帕胺导致的严重低钾血症的发生率较低，一项多中心研究显示，311 例轻中度高血压患者每天服用2.5 mg 吲达帕胺并长达40 周是安全有效的，平均血钾浓度在12 周后下降0.5 mEq/L，但此后保持稳定。此外，利尿剂引起低钾血症风险增加的患者包括饮食钾摄入量低的老年人，钾浓度降低的患者（例如充血性心力衰竭、肝硬化或肾病综合征患者）。

三、 补钾方法：

1）常规情况下补钾方法：

能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。

静脉补钾浓度不能太高，＜ 0.3% 为安全。也就是众所周知的 500 mL盐水加入 1.5 gKCl。其实，在微量泵广泛使用的前提下，考虑到很多心衰患者需要限制液体量，实际上已经不再是作为第一推荐。因为做完这一步，下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低，很多时候这一做法也是杯水车薪。因此，患者如果能口服或者胃管肠内补钾，还请尽量选择口服和肠内。

见尿补钾。钾是通过尿排泄的，补进去，出不来怎么办？所以一般要求尿量＞ 500 mL/24 h 或 30-40 mL/h。问题是，有的患者发生了休克，肾脏没有足够灌注，没有纠正休克，就很难等到排尿，怎么办？请检查患者肾功能。肾功能正常，请毫不犹豫的补；单纯尿素氮升高，肌酐没问题，补；两个都高，根据两者比值，综合分析，尽量补。即使没有检查患者肾功能，如果其就诊前 6 小时内，可以正常排尿，也可正常补，随后肾功能观察即可。

注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。静脉补钾浓度和速度不应超过40 mmol/L [0.3%（质量分数）]或20 mmol/h（1.5 g/h），每小时补钾应＜1.0-1.5 g，每日3-6 g，并且严禁直接静脉注射钾。

2）严重低钾血症需快速纠正的情况：

低钾血症时输入血液的钾只需2-5 min 即可进入组织间液，但钾进入细胞内则需要较长时间，心律失常等临床症状主要取决于血液中的钾离子浓度，因此对于严重低钾血症的患者，首要目的就是尽快使血钾浓度上升，避免对心脏及其他重要器官造成严重危害。传统的补钾方式速度慢、时间长，对于严重低钾血症的患者，不能满足临床实际情况。Kruse 等研究了重症监护室内495 例低钾血症的患者，认为在ICU 通过中心或周围静脉用高浓度氯化钾[1.5%（质量分数）]，以20mmol/h（1.5 g/h）的速度输注，纠正低钾血症是相对安全的，每输注氯化钾20 mmol，平均增加血钾浓度0.25 mmol/L，未发现威胁生命的心律失常。

近年来，采用中心静脉持续泵注快速输入高浓度钾在迅速纠正严重低钾血症中得到了广泛的应用，何清等在心电监护下用微量泵通过中心静脉对低钾血症治疗组和对照组分别输注9.0%（质量分数）和1.5%（质量分数）的氯化钾，当血钾超过或等于3.5 mmol/L 时停止输钾，结论认为抢救严重低钾血症患者用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的，对于轻度肾功能不全但在严密监测下少尿或无尿的患者，也可以遵循这一策略。

值得注意的是，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）建议对严重低钾血症的患者在第一个1 min内静脉注射2 mEq 的钾，在低钾血症导致恶性室性心律失常的情况下静脉输注10 mEq 的钾超过5~10 min。一些病例报告和随机临床试验表明，这一新的建议是成功的。近期一项动物实验发现，与常规补钾相比，定制快速补钾（静脉注射3%氯化钾，直至血清钾浓度增加到3.5 mmol/L）的心律失常时间明显缩短，生存率较高。

上述研究表明，个体化快速补钾策略能缩短纠正低钾血症的时间，是逆转严重低钾血症所致危及生命的心律失常的较好选择，抢救成功率高。然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，在实际运用中也存在着潜在的危险。老年人因体液减少，脏器功能减退，对电解质、酸碱的缓冲能力减弱，故在补入高浓度钾时，必须严密监测血钾和心电图的变化，谨防高钾血症的发生。

四、麻醉前评估（当患者有利尿剂应用时）

吲达帕胺等利尿剂所导致的水电解质紊乱大大增加了患者在麻醉手术期间的风险，仅轻度低钾血症就可能增加普通人群的中风和死亡风险。老年患者行择期手术时，药物服用史是麻醉前评估的重要一环，尤其是合并高血压并且长期服用利尿剂降压的患者应着重了解服用利尿剂的种类及持续时间。国外相关研究认为，利尿剂可在围术期继续使用，但如果有理由怀疑患者血容量减少或低钾血症，则可停止使用，国内相关指南主张择期手术前2-3 d 停用利尿药。在实际临床工作中，我们更倾向于请内科医师进行会诊评估并调整降压药物的使用，术前全面检测各项电解质浓度并充分评估患者全身容量状态，对于合并有低钾血症、低钠血症或低血容量状态的患者应及时纠正，调整患者术前营养状态，尽量缩短术前禁食水时间。对于既往出现过类似低钾血症的患者，手术当日术前应再次复查血电解质浓度等指标，因为这可以帮助发现潜在的严重电解质紊乱。对于麻醉后发现的严重低钾血症的患者，开放中心静脉通路进行个体化快速补钾，是逆转严重低钾血症引起的危及生命的心律失常、保证患者生命安全的有效措施。（图片来源于网络，如有侵权，请联系）