为啥我医保卡有钱，自己还要付钱?

本文转自：公济医保通

近期，李先生来电称他的医保卡中结余了很多钱，但这次住院结算的时候仍需要自己支付1080.66元，这是为什么呢？

李先生是本市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员，先让我们来了解一下职工医保有关的医保费用的概念。

1.医保统筹基金支付：职工医保参保人员发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，由医保基金支付的部分，通俗来说就是医保报销部分。

2.分类自负：是指先由参保人员个人按规定自负一部分费用，剩余部分再由基本医疗保险和参保人员个人共同分担。

3.自费：指参保人员发生的不在基本医疗保险支付范围之内的医疗费用，全部由参保人员个人承担。

4.个人自负：基本医疗保险支付范围之内的医疗费用，按规定由个人支付的部分。

5.个人自付=分类自负+个人自负

6.统筹基金起付线：指职工住院所发生的由统筹基金支付的医疗费用设起付标准，即起付线。

划重点：自费和分类自负不能使用账户余额支付，起付标准和个人自负部分可以用历年账户余额支付。

那么他的费用该怎么算呢？

李先生本次住院的总费用为19447.93元，其中自费1000.26元，分类自负80.4元。李先生年度的住院起付标准为1500元，本次为本年度首次住院，李先生个人承担的费用为：1500(统筹基金起付标准)+80.4(分类自负)+(19447.93-80.4-1000.26-1500)*15%(个人自负)+1000.26(自费)= 5110.75元。

其中(19447.93-80.4-1000.26-1500)*15%=2530.09元(个人自负)和1500元(统筹基金起付标准)可以用医保历年账户的结余资金支付。因此本次可以使用医保账户的金额为4030.09元，其余1080.66元需要李先生自己另外支付。

写在最后：患者的医保费用结算与医保局系统实时联网结算，医院系统将当次患者的交易明细传至医保局结算平台，平台实时计算报销和自付等金额后返回医院系统，因此一般不会存在费用算错的可能性。