一分钟了解，肺癌的分期、治疗与随访

提到肺癌，很多人都“谈癌色变”。什么是肺癌？简而言之，是肺部组织内正常细胞发育异常而失去生长控制，并扩散到其他部位的一种状态。这种异常的发展可能与长期吸烟、职业接触、电离辐射、空气污染、肺部慢性感染等的刺激有关，这些刺激促使癌基因激活，继而形成肿瘤。比如烟草中大概有400种物质，这400种物质就可导致癌基因被激活，癌基因激活以后，就会使肺组织内的细胞生长超出正常范畴，失去控制，最后形成肺癌。

肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，故而又称为支气管肺癌。肺癌可分为小胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。其中SCLC约占肺癌的10%~15%，可分为局限期和广泛期，如果是广泛期小细胞肺癌，可能只有大概2%的患者能够活两年，大部分患者生存期只有几个月。小细胞肺癌更多情况下与吸烟或被动吸烟密切相关，因此一定要戒烟、避免二手烟，远离肿瘤。

NSCLC约占肺癌的80%~85%，主要包括鳞癌、腺癌和大细胞癌，其中鳞癌的发生同样与吸烟密切相关。但临床上也有一些不吸烟的女性鳞癌，与空气污染、厨房油烟、职业接触等相关。NSCLC中更多见的是肺腺癌，与鳞癌不同，肺腺癌较容易发生于女性及不吸烟者，肺腺癌存在基因突变的概率较大，约有80%能找到突变靶点进行靶向治疗，且疗效很好。

（一）非小细胞肺癌的分期

最常用于描述NSCLC生长和扩散程度的是TNM期分期系统，T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示远处转移。根据不同的T分期、N分期、M分期，NSCLC可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，Ⅰ期分期最早，Ⅳ期分期最晚，表示已经出现远处转移。

（二）小细胞肺癌的分期。

SCLC包括局限期和广泛期，局限期是指病变局限于同侧半胸，能安全地被单个放射野包围；广泛期是指病灶超过同侧半胸，包括恶性肿瘤胸腔积液或心包积液以及血行转移等等。

早期肺癌症状主要包括胸痛、咳嗽、咯血、胸闷气急、发热等，但这些症状并不具备特异性，临床上更希望在还没有出现临床症状，也就是亚临床症状的时候，通过体检筛查来早期发现、早期治疗。

中期肺癌症状主要包括胸痛、声音嘶哑、呼吸困难、气促、胸腔积液以及面、颈部水肿等等，中晚期肺癌患者还会出现一些肺外症状，包括杵状指、黑棘皮病、肺性骨关节病等。

此外，肺癌常见并发症包括：穿刺部位出血或血肿、动脉栓塞、脊髓损伤、褥疮、发热及胃肠道反应等。

肺癌的治疗主要是五大手段，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗。

1、手术。手术治疗是国际公认的肺癌首选治疗方案，也是临床根治肺癌的重要方法，特别是在早中期肺癌。通常来讲，I~II期和部分IIIA期NSCLC基本都能够手术切除；部分初始不可切除的ⅢA、ⅢB期NSCLC可以通过化疗或联合免疫治疗的新辅助治疗使肿瘤缩小降期以获得手术机会。而对于不可切除部分ⅢA、ⅢB以及全部ⅢC期NSCLC，同步/序贯放化疗后免疫维持治疗提供了新的选择。Ⅳ期NSCLC基本是全身治疗为主，局部治疗为辅的综合治疗。

2、化疗。化疗就是化学药物治疗，可以作为主要治疗手段或者手术和放疗的辅助治疗。过去有一种说法就是“化疗、化疗，一化就了”，但其实随着我们对化疗药物知识的了解，通过合理的计算剂量，合理的预防不良反应，包括消化道反应、骨髓抑制等，化疗已经越来越高效低毒了。

3、放疗。放疗就是俗称的“放射线刀”，包括伽马刀、X线射波刀、重离子刀等等。放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和病人的一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。

4、靶向治疗。靶向治疗之前需要做基因检测，明确突变基因靶点，再选择对应的药物。靶向治疗是晚期驱动基因阳性NSCLC的一线首选治疗方案，显著改善了晚期NSCLC患者的生存。

5、免疫治疗。对于没有驱动基因的晚期NSCLC患者，免疫治疗是一种很好的手段。但目前来说只有少数患者能够真正做到去化疗化，也就是只有PD-L1高表达的患者能够做到去化疗化，单用免疫治疗，多数都需要免疫联合化疗。免疫药物的不良反应比化疗药低很多，基本上常用的化疗药物，40%~50%的人会出现不良反应，而免疫治疗的严重不良反应发生率只有10%左右。

另外，还有中医治疗，或者其他治疗也都在临床上会使用，所以围绕着外科手术、化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗这五大手段，其实肺癌治疗是一个组合拳。尤其是对于中晚期肺癌，需要多学科团队协作，结核患者的具体情况，进行全方位考量，来制定最合适的治疗方案。

根据CSCO《非小细胞肺癌诊疗指南2022》推荐：

（一）Ⅰ~Ⅱ期（初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后）和可手术切除ⅢA期NSCLC R0切除术后，无临床症状或症状稳定者。

• 前3年：3~6个月随访1次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。
• 第4、5年：1年随访1次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。
• 5年以上：1年随访1次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查；低剂量非增强胸部CT（2B类推荐证据）。

（二）局部晚期NSCLC（不可手术的ⅢA期和ⅢB期）放化疗后，无临床症状或症状稳定者。

• 无临床症状或症状稳定者：每8~12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案进行。
• 临床出现新的症状和（或）症状加重者：立即随诊，是否行CT、MRI等检查由临床医师决定（2B类推荐证据）。

（三）Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后。

• 无临床症状或症状稳定者：每8~12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；伴有脑、骨转移者需要复查脑MRI和全身骨扫描；参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案进行。
• 临床出现新的症状和（或）症状加重者：立即随诊，是否行CT、MRI检查由临床医师决定（2B类推荐证据）。