“三步走”精准诊治低颅压头痛

低颅压头痛（intracranial hypotension headache, IHH）是一种临床并不少见的颅压异常性头痛类型。国际第三版头痛指南把IHH分为三类：post-dural puncture headache (脊髓硬膜穿刺后头痛)、CSF fistula headache (脑脊液漏)、spontaneous intracranial hypotension (自发性低颅压)。第一类特指腰穿或硬膜外麻醉继发的脊髓脑脊液漏；第二类一般指其他原因包括外伤、运动、健身等明确诱因导致的继发性脑脊液漏；第三类即不明原因的低颅压头痛，这部分里有脑脊液漏型低颅压头痛，也有非脑脊液漏型低颅压头痛。因此，虽然低颅压头痛相当比例都是由于脑脊液漏引起的，但不能简单把低颅压头痛等同于脑脊液漏，我中心曾诊断过2例腰穿确诊低颅压头痛的患者，1例是大量饮酒后出现了体位性头痛，另1例是一位爱出汗但不喝水的厨师，2位均未找到漏点，保守治疗后均痊愈出院。因此，是否能够找到脑脊液漏点是诊治过程中的关键。

脑脊液漏可有快漏和慢漏的分别，快漏的患者站立后很快便开始出现头痛，而慢漏患者头痛出现缓慢，甚至数小时后才出现。慢漏患者更加容易误诊，例如有的患者每天下午开始出现体位性头痛，而上午却没有头痛症状，这种病人常被诊断为慢性头痛或新发每日头痛，但低颅压头痛也需要重点排查。快漏型和慢漏型也会相互转化，快漏型患者如果经过保守治疗后站立时间持续延长，而且复查头颅影像没有病理代偿性升颅压迹象，则可能可以通过保守治疗痊愈；慢漏型患者也可由于坐飞机、咳嗽、静滴甘露醇、剧烈运动、不恰当补液等导致漏口扩大，变为快漏型。虽然并没有临床或基础研究证实脑脊液漏的快慢程度与漏口大小是否正相关，但理论上，漏口越大漏的越快，而漏的快不单与漏口大小有关，还有腹压和血压在低颅压时的反应强度有关。总之，低颅压头痛的诊治第一步要明确是否有脑脊液漏，第二步要判断是慢漏还是快漏，第三步通过患者临床表现、影像学资料和对于保守治疗的反应评估漏口类型、数量和大小。

最后，还有一些问题是大家比较关心的。1）低颅压头痛保守治疗能不能好？研究显示，低颅压头痛保守治疗的成功率约28%，但如果保守治疗2周以上仍无法恢复正常生活，或者已有显著颅内病变，则不建议继续保守治疗; 2)硬膜外血贴术的成功率有多高？60.4%；3）血贴术不成功怎么办？约7-10%脊髓脑脊液漏患者血贴术治疗无效，必要时应寻求外科就诊，毕竟血贴不是强力胶，对于漏口机化的、漏口太大的、多发憩室的、硬膜先天缺陷的，血贴很难获得满意疗效。