一个患者能否既长甲状腺乳头状癌，又长髓样癌？

关注甲状腺癌的朋友都知道甲状腺癌分为四种亚型，分别是乳头状癌、滤泡癌、髓样癌以及未分化癌。其中乳头状癌起源于甲状腺滤泡细胞占比最多，预后最好；相对比，髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞，约占甲状腺癌的1~2%，但是其恶性度要远高于乳头状癌，且易复发，预后也比甲状腺乳头状癌差。那甲状腺乳头状癌和髓样癌可以合并出现吗？

答案是可以的，在这里分享我们诊治过的一例患者，女，56岁，因发现双侧甲状腺占位入院。甲状腺彩超显示：甲状腺左叶结节TI-RADS Ⅳb类，右叶结节TI-RADS Ⅲ类。降钙素：＞2000.0pg/mL（正常参考值≤6.4），癌胚抗原（CEA）：132.0ng/mL（正常参考值0~5.2），临床诊断：双侧甲状腺占位，髓样癌可能。术中病理诊断：左侧甲状腺微小乳头状癌（直径0.5cm，0.4cm）；右侧甲状腺髓样癌。患者手术方式是甲状腺全切术+双侧颈部中央组淋巴结清扫术。

临床上甲状腺乳头状癌合并髓样癌非常罕见，约占甲状腺肿瘤的0.15%以下，具体机制尚不清楚。两种肿瘤临床特征、治疗策略和预后也明显不同。那如何诊断这种情况呢？

首先超声还是甲状腺结节评估的首选检查，因髓样癌在超声学上没有特异的表现，所以超声对于明确乳头状癌合并髓样癌诊断的作用有限，且可能导致漏诊或误诊。对可疑恶性结节进行穿刺在超声不能鉴别良恶性的甲状腺结节中具有重要的作用。增加对穿刺标本冲洗液中降钙素和CEA的检测可以明显提高髓样癌的诊断率（髓样癌中降钙素和CEA多显著升高）。抽血检测降钙素及CEA同样可以提高髓样癌的诊断率。

甲状腺乳头状癌合并髓样癌的治疗方案目前尚无相关诊疗指南，国内外学者多建议兼顾两者的复发和转移风险决定治疗方式。

总结，发现甲状腺结节的患者如果结节可疑恶性需要在专科医生的建议下进行明确诊断，不要一味的认为甲状腺癌是惰性的，没有危险的，而错过最佳诊疗时机。