极低创伤治疗慢性硬膜下血肿

极低创伤治疗慢性硬膜下血肿

最近连续参加北京上海和天津三场关于慢性硬膜下血肿的诊疗研讨。大家的诊疗经验各异，但却都把降低术后复发率放到了重要位置。有报道称硬脑膜中动脉栓塞术的血肿复发率小于5%，神经内镜切除血肿包膜可以很好预防手术后复发。但本人见识过3例经脑膜中动脉栓塞、1例经内镜切除血肿内膜后复发的慢性硬膜下血肿患者，也见过手术后发热不断，谵妄发作的。多数慢性硬膜下血肿患者存在脑结构异常，应该没有什么疗法可完全杜绝术后复发。相比之下，我的药物治疗不仅可行，还几乎无创，而且一旦治愈几乎不复发，今将近日诊疗的神奇病例分享给大家:

【病例1.】

天津患者，男，91岁，完全没有听力，只能靠文字交流。我遇到他时言语很少，坐在轮椅上，已几乎不能走路。我紧急收他住院，第一时间给老人他汀加激素加头颈淋巴按摩方法，第二天上午再施一剂，结果第二天下午老人已经可以自由表达，下地行走，坚决要求回家。无奈之下，让他回家，15天后复查的影像显示血肿大约小了1/5，虽然血肿仍在，但老人家的行动和语言已经几乎正常（图1）。

【病例2.】

北京患者，男，95岁，多次微小伤后已经卧床一段时间，精神日差，进食日少，一侧肢体基本不动，十分消瘦。家人觉得可能已经时日不多，他的医生却极其负责，收他住院，请我赴床旁指导。我发现由于老人家腹泻，治疗并不规范。我指导如何纠正腹泻后，要求继续给予他汀加激素加头颈淋巴按摩治疗。尽管老人家的治疗没有坚持得那么好，但1个多月过去，他的影像学显示巨大的血肿已经略有缩小，老人家也未下地行走，但精神却一日好似一日，饮食良好，四肢可动，可以跟家人简单交流（图2）。

【病例3.】

天津患者，男，87岁，自己是知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿，几乎不能行走，经我治疗1个月恢复良好，日行4000步。正当我们期待他康复时，他因再次受伤于今年4月初再次紧急就诊，影像学检查见血肿增加一倍，再次轮椅入院。我们劝他接受手术，但老人家坚持先再次接受我的药物治疗，如果实在不行了再接受手术。2周后影像学复查显示血肿稍微减少，老人又再次站了起来，回家休养去了。他的血肿虽然没有上次吸收得那么快，但却还在吸收。他很满意自己的决策（图3）。

【病例4.】

天津患者，女，73岁，确诊外伤相关慢性硬膜下血肿，血肿巨大。她步履蹒跚，血肿导致不适，又长期患泌尿系感染，精神状态也不是很正常。她子女中有一位是医生，坚决要求我为她实施药物治疗。治疗1个月，影像学上肉眼可见血肿吸收，但她的家人觉得吸收不甚满意且患者精神症状加重，要求我再次实施他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。经过调整，血肿减少很明显，昨天的复查影像已经几乎见不到血肿。她女儿说，老人家精神也好了，步履矫健，泌尿系感染也基本控制了，现在每天要走几千步，几乎完全恢复正常（图4），感谢我救了她妈妈。

【病例5.】

山东初中生，在一次可疑的未伤及头部的突然跌倒后出现头痛恶心呕吐，急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿。患者才11岁，身高达1.7米，清秀懂事，确诊糖尿病2年，血糖高达17mmol/L。父母看到儿子卧床不起，面色恍白，慌了手脚，到处请专家会诊。有的专家建议钻孔引流先解决血肿，有的专家建议开骨瓣手术，一次解决蛛网膜囊肿和血肿……父母没有了主意，只会抱着儿子哭泣。我应邀会诊：看患者清醒，认知基本正常，四肢可动，血肿量中等偏小，故建议先调控血糖，在做好手术准备和严密监测前提下，给予他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗，一周内如果病情不缓解，再决策引流术结合药物预防术后复发。结果，1周后患者症状缓解，可下地活动；2周后血肿明显减少（图5），几乎没有症状，血糖也控制良好，他的父母喜极而泣。

今日查房，一位罹患双侧慢性硬膜下血肿，却因帕金森病发病后几乎不能平躺、其他医院不敢给做手术的73岁老年患者，经我们单骨孔钻孔、微冲洗血肿腔处理，术后4天，可经口吃饭，能简单交流，也基本可躺平了；另一位87岁在其他医院接受第一次钻孔引流术的慢性硬膜下血肿患者，术后癫痫发作；因疑似血肿复发，又再次钻孔引流，导致癫痫持续状态，现在还意识不清。

我认为，慢性硬膜下血肿是良性病，绝大部分患者症状轻微，只要血肿体积稍微减少，患者的认知功能和精神状态就基本正常。趋利避害，追求药物治疗是人的本性，无可厚非。此病多发于老年人，老人都有不同程度脑萎缩，更能耐受血肿压迫，此时哪怕仅有一点点的血肿减少，他的颅内高压也可能迅速缓解、焕发生机。相反，手术清除血肿后，这自然衰老形成的脑萎缩，很难随血肿消失而膨胀，其术后复发很难完全避免，更不要说抗板抗凝药应用等因素的影响。我们的药物治疗已被证实安全有效，是无创治疗；我们的手术追求尽快解除颅内压升高，缩短操作时间，主要还是靠术后应用药物抑制复发，则是一种“极小创伤”。我们正在实践“极低创伤治疗慢性硬膜下血肿”的理念。