2023默克论坛|黄韬教授:回顾历史，看清甲癌过度诊疗的真相

原创 甲状腺书院 甲状腺书院 2023-05-29 12:01 发表于北京

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甲状腺癌（简称“甲癌”）过度诊疗是当前甲癌领域争议最大的问题，不少临床医生对此感到困惑，甲癌真的“过度诊疗”了吗？在近期举办的默克中国论坛上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的黄韬教授通过梳理相关证据，为我们揭开了甲癌“过度诊疗”的真相。

早筛早治——甲癌“积极诊疗”带来切实获益

自1980年以来，甲癌全球发病率呈快速增长趋势，其中仅2000年-2020年的短短20年时间，其发病率就已增长了4.77倍。与此同时，伴随着发病率增长的还有一系列争议与非议，尤其是甲癌过度诊疗的问题。既往研究表明，甲癌发病率的增长可能与甲状腺超声和FNA的使用增加有关。黄韬教授认为，甲癌发病率的增加主要有两方面的原因：一是随着筛查技术的进步和普及，检出的甲癌患者有所增加；二是由于生活、饮食、环境等因素，甲癌发病率本身有所增加。

调查数据显示，美国甲癌五年相对生存率已经高达98%以上。黄韬教授表示，由于近三四十年来，晚期甲状腺癌的疗效没有任何改善，甲癌生存率高的原因主要在于更多的患者在没有任何转移的阶段就得到了治疗，以及有局部转移的患者得到有效改善。前者体现了三早[癌症早发现、早诊断、早治疗（简称“三早”）]的作用，后者体现了治疗彻底和规范的作用。

韩国曾大力推行甲癌早期筛查，并且开展多项研究评估甲癌早筛早治的效果。韩国流行病学数据显示，从开展筛查项目5年后（即2005年）开始，甲癌特异性死亡率开始下降；确诊时肿瘤直径从1999年的2.15cm降低到2005年的1.36cm，2008年进一步降低到1.05cm。从5年相对生存率这一角度来看，韩国筛查也带来了患者的生存获益，2006年开始已达到100%。韩国一项最新数据纳入4145例甲癌患者，评估了超声筛查对甲癌患者结局的影响。结果显示，与临床表现明显的甲癌患者相比，筛查发现的甲癌患者生存结局明显更优（图1）。提示甲癌与其他恶性肿瘤一样，更好的疗效必须基于三早、治疗的彻底性和规范性，而不是随意诊治。

图1：筛查发现甲癌患者与临床表现明显患者甲癌全因死亡率及甲癌特异死亡率比较

趋于保守——美国指南甲癌诊疗推荐降级，患者预后或受影响？

对于甲状腺微小癌的管理，美国指南已出现诊疗降级趋势。2015年美国ATA指南推荐：超声高度怀疑恶性的结节行细针穿刺活检（FNA）的指征是肿瘤直径≥1.0cm，较之前阈值有所提高，有诊断降级倾向；这可能会限制和减少对微小癌的诊断。2022年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐：FNA疑诊甲状腺乳头状癌患者，若肿瘤直径≤1.0cm且颈部超声未发现淋巴结转移（cN0），可以选择主动监测，也可选择甲状腺腺叶切除术。但时至今日，仅有低质量循证医学证据支持主动监测用于低危甲状腺微小乳头状癌，且其可操作性存疑。

随着美国指南趋于保守，美国甲癌发病率增长的趋势有了改变（图2）。其中，指南减少的主要是乳头状微小癌的诊断，造成微小癌发病率增长变缓，但间接促成了大癌和转移癌占比增加，无异于人为扭转了甲癌发病率增长的总体态势。

图2：1983-2011年美国甲癌及微小癌的发病率

图3：美国转移癌、大癌、未分化甲状腺癌和乳头状癌死亡率

任重道远——中国甲癌过度诊疗并不突出，诊疗水平仍有待提升

回归中国甲癌发病率增长的问题，黄韬教授表示，中国从未开展过全国性甲状腺癌筛查，直到2015年才将甲状腺超声普遍纳入城市人群高端体检，因此不能用筛查来解释2012年以前的快速增长。中国甲癌超预期的发病率增长应更多的归因于高速工业化、城镇化带来的环境、生活方式、饮食结构等巨变。

2021年3月发表于Lancet Diabetes ＆ Endocrinology杂志的一篇文章调查了25个国家/地区按组织学分类的甲状腺癌发病率趋势。但该文章里中国数据只来源于四个地区，且上海一个地区的例数占比超过80%！据此推算全国数据显然高估了中国的真实发病率。

实际上，中国真实的发病率远低于美国（10.44/10万VS.14.70/10万，来自2015年全国368个肿瘤登记点，范围覆盖我国3亿多人口的中国肿瘤登记数据），美国及中国甲癌死亡率还在上升（年均增加分别为1.7%和1.4%）。因此，中国甲癌过度诊疗问题其实并不突出，用不合理大大高估的数据渲染中国甲癌过度诊疗不符合事实。

2014年世界卫生组织公布的的癌症年报显示，中美甲癌死亡风险差异巨大（图4）；2022年发表于Chinese Medical Journal 杂志的一篇研究对比了中美两国最新的癌症数据，显示中国甲癌新发病例数约是美国的4倍，死亡病例数约是美国的5倍 。提示中国甲癌治疗效果与美国相比还存在一定的差距，有待提高。

图4：2012年甲癌新发病例数与死亡例数的地区构成

最后，黄韬教授总结道，中、英两国及世界上还有许多国家，在甲癌疗效上还没有达到美、韩两国五年生存率超过98%的水平，我们面临的最大问题不是过度诊疗，而是如何积极、规范进行甲癌诊疗，争取早日达到五年生存率超过98%以上。这个疗效提高的进程不应该受制于所谓过度诊疗质疑的干扰。