述评：我国乳腺腔镜手术现状与困境（作者：姜军）

乳腺腔镜手术是在微创外科的影响下于21世纪初发展起来的乳腺外科新技术，至今已经历了4个阶段。（1）在探索阶段解决了无腔隙器官腔镜手术关键技术和安全性研究，为全面临床应用奠定了实验和技术基础。（2）在发展阶段建立了乳腺腔镜手术适应证，展现了腔镜技术在乳腺外科独特的微创优势。（3）在提高阶段，探索腔镜下完成乳腺癌根治术与整形重建，为乳腺癌术后一期重建提供了新的技术支持，弥补了传统开放手术的不足。（4）在升级阶段，将单孔腔镜技术和机器人手术系统成功用于乳腺外科实践，探索乳腺外科更精细、精准的手术技术。乳腺腔镜手术已经成为乳腺外科一类新的手术方式，一系列理论和技术创新明显改变了传统乳腺手术的面貌。但在我国乳腺腔镜手术的普及度不高，多数大型医院尚未开展。其原因包括乳腺腔镜手术技术要求高，需要专项学习进修；学习曲线较长；手术准备和操作耗时长；乳腺腔镜手术应用存在局限性，有严格的适应证；经济效益比不合理和推广应用力度不够等问题。

乳腺癌是女性发病率最高且治疗效果最好的癌症之一，乳房是女性的性征器官，在外科治疗乳腺癌的同时，需要更加关注病人的尊严和生活质量。常规乳腺癌根治性手术使病人失去了患侧乳房，而保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术会出现术后乳腺不对称等缺陷，且术区留下明显的瘢痕，给病人造成了心理上的巨大压力；在切除乳腺后重建手术中，不仅受区重建的乳房有较明显的手术瘢痕，供区也留下了巨大的切口瘢痕。因此，腔镜手术治疗乳腺癌是顺应外科学发展的探索，解决了常规手术难以克服的难题和瓶颈，改善乳腺癌病人术后生存质量。其推动了乳腺外科向微创、精准以及保留乳房形态和功能等方面进行积极的探索，已经成为乳腺外科一类重要的手术方式。本文回顾乳腺腔镜手术发展的历程，分析目前存在的问题和发展困境。

1 乳腺腔镜手术发展历程

乳腺腔镜手术发展大致可分为以下4个阶段。（1）探索阶段：解决如何开展乳腺腔镜手术的关键技术难题和手术安全性等问题，为乳腺腔镜手术的开展提供了技术保障。（2）发展阶段：开展了乳腺腔镜的技术特点和适应证研究，针对乳腺癌等外科治疗中存在的问题开展了各种腔镜术式探索和创新，体现了腔镜技术在乳腺外科的优势。（3）提高阶段：发挥微创外科的优势，将腔镜手术应用于乳腺整形外科。（4）升级阶段：探索单孔腔镜和机器人手术在乳腺外科的价值。

1.1 探索阶段 在最初的探索阶段，解决了制约乳腺腔镜手术开展的关键技术问题。

1.1.1 手术操作空间的建立 由于乳房是实质性器官，开展腔镜手术首先须解决如何建立腔镜操作空间这一问题。通过借鉴和整合腔镜外科、整形外科和乳腺外科技术，建立了乳腺腔镜手术特有的吸脂法和悬吊法操作空间技术，解决了实质性器官腔镜手术入路和操作空间稳定等难题。

1.1.2 建立和完善腔镜下乳房解剖及重要结构识别技术 腔镜下乳房各个层面的解剖结构以及腋窝重要血管、神经位置与开放手术明显不同，通过动物实验和三维解剖重建技术等，建立了腔镜下乳房皮下、浅筋膜层、腺体层、乳腺后间隙、腋窝等结构的手术解剖和结构识别技术，以及腋动静脉、锁骨下动静脉、胸背神经、胸长神经、腋窝各区淋巴结等重要组织的解剖、识别和保护技术，为乳腺腔镜手术的开展奠定了解剖学基础［8］。建立腔镜下乳腺手术相关并发症防治方法，并完成了乳腺腔镜手术关键技术和安全性的研究，从技术层面制定了手术适应证。

1.1.3 证实腔镜乳腺癌手术的安全性 降低肿瘤细胞局部扩散和远处转移风险是开展乳腺癌腔镜手术的关键，因此，临床开展了一系列相关研究，包括检测手术前后外周血循环肿瘤细胞变化，对伤口冲洗液中脱落肿瘤细胞进行组织学检查，观察腔镜手术导致的淋巴结等组织破坏等。近期的研究结果显示，腔镜技术不增加乳腺癌局部种植和远处转移的风险。多个随访时间＞5年的单中心或多中心研究证实，与开放手术比较，腔镜乳腺癌手术病人预后更好。

通过第一阶段的研究和探索，建立了乳腺腔镜手术的基本技术，保证了手术的安全、可靠，明确了乳腺腔镜手术的基本适应证。腔镜手术成为男性乳腺发育症等部分良性乳腺疾病的首选术式，并为乳腺腔镜手术的进一步发展奠定了基础。

1.2 发展阶段 腔镜乳腺手术的重要发展阶段主要是突破了关键理论和技术难题，并开创了乳腺癌系列腔镜手术。

1.2.1 改变传统乳腺癌手术流程，提高治疗效果 传统乳腺癌改良根治术是在切除乳房后再行腋窝淋巴结清扫，但切除乳房时难免挤压肿瘤，增加了血行和淋巴结转移的风险。有研究证实，乳腺癌改良根治术后外周血中循环肿瘤细胞数量增加。腔镜手术则是先进行腋窝淋巴结清扫，阻断了术中癌细胞转移通路；随访证实，腔镜乳腺癌改良根治术后远处转移发生率相对降低。

1.2.2 突出微创和美容特点，提高手术效能 通过建立无腔隙腔镜下局部解剖技术和重要组织识别技术等系列核心技术，乳腺腔镜手术可选择经腋窝入路完成乳腺癌改良根治术且乳房表面无切口瘢痕。乳腺切除后并可通过腋窝切口植入假体，突出了腔镜微创和美容的特点，实现了乳腺肿瘤切除和形体康复的同步。

1.2.3 腔镜辅助小切口乳腺癌根治术治疗进展期乳腺癌 对肿瘤接近皮肤表面者按照乳腺癌手术原则距离肿瘤边缘1 cm梭形切口，切口两端不再扩大；皮下分离至不能直视手术时，放入腔镜继续完成乳腺癌改良根治术。腔镜辅助小切口改良根治术皮肤切口仅8~10 cm，对于适合的病人可行一期假体置入乳房重建。

1.2.4 腔镜联合术中超声引导下微创旋切定位行早期乳腺癌保乳手术 常规乳腺癌保乳手术必须在肿瘤表面的乳房皮肤上切口才能切除肿瘤，并保证切缘阴性。腔镜手术是在腋窝切口入路从皮下分离建立手术空间，保持了乳房皮肤完整；同时，在超声引导下微创旋切设备精确确定手术切缘，再用腔镜技术沿旋切形成的切缘完成保乳手术。腔镜手术中联合超声精确定位切缘解决了乳腺癌保乳手术难以确定肿瘤切缘的关键难题，在根治性切除肿瘤的同时实现了最佳的保乳效果，是乳腺微创手术的创新发展。

1.2.5 前哨淋巴结活检术 利用亚甲蓝可以使淋巴管染色并在前哨淋巴结聚集的特点，建立了双示踪剂术前定位乳腺癌前哨淋巴结技术，在前哨淋巴结周围注射溶脂液后吸出部分腋区皮下脂肪，置入腔镜后沿蓝染淋巴管可以方便快捷准确找到蓝染淋巴管注入的所有前哨淋巴结。该方法首次在活体原位立体观察到病灶区引流淋巴管走行位置、深度和数量，淋巴管注入前哨淋巴结的情况以及前哨淋巴结之间的关系等，明显改善了前哨淋巴结活检的准确率和假阴性率，丰富了乳腺癌淋巴转移的解剖学基础，建立了前哨淋巴结微创活检的新方法。

1.2.6 内乳淋巴结清扫技术 内乳淋巴结转移是乳腺癌淋巴转移的重要途经之一。既往的外科手术是经胸壁切除第2、3、4肋软骨，然后切除位于胸廓内的内乳淋巴结。该手术因创伤大、并发症多等缺点而逐渐被弃用后，乳腺癌内乳淋巴结转移外科治疗出现盲区。腔镜手术采用胸腔入路，实现了不切除肋软骨即可清扫内乳淋巴结，且视野清晰、手术范围不受胸壁开窗直视手术的限制，使内乳淋巴结清扫更加彻底。而且降低了手术难度，并明显减少并发症发生。该手术的建立使病人临床分期更加准确、综合治疗选择更加精准，避免了有内乳淋巴结转移的乳腺癌病人常规手术后内乳区放疗所导致的心肺大血管并发症。填补了废除乳腺癌扩大根治术后内乳淋巴结外科治疗的空白。

在这一阶段，通过深入发展乳腺癌腔镜手术技术，建立和完善了乳腺癌腔镜手术适应证，探索了用腔镜手术解决乳腺癌外科治疗难题的新途径，取得一批重要的技术成果。促进了乳腺外科手术技术的进步。原中华医学会外科学分会内分泌外科学组牵头制定了《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》，并在全国范围内推广。

1.3 提高阶段 随着社会进步，对乳腺疾病的治疗效果提出了新的要求，即在治愈疾病的同时尽可能保留和重建乳房的形态和功能。在乳腺外科，微创和整形外科理念殊途同归、技术互为补充。乳腺腔镜手术充分发挥了微创外科的优势，开创乳腺整形手术新境界，这也是乳腺腔镜手术技术成熟后寻求发展的必然趋势。在乳腺肿瘤整形外科领域，腔镜技术体现出特殊的优势，包括远离病灶入路、微小切口和借助腹腔镜获取大网膜等自体组织重建材料等。

1.3.1 腔镜乳腺癌改良根治术+假体植入乳房重建 乳腺癌改良根治术和假体植入乳房重建是我国应用最广泛的乳腺癌根治和重建方法，理论和技术体系均已完善。利用腔镜可将二者的关键技术相结合，包括腔镜腋窝淋巴结清扫技术、腔镜乳腺切除技术、重要血管神经显露和保护技术、假体置入和固定技术、并发症防治技术。除乳房明显下垂者不适合腔镜皮下腺体切除外，其余适应证和禁忌证与传统手术相近。腔镜手术的优点在于经腋窝切口完成手术，在保证相同根治效果的同时能更好保留乳房形态和外观：经腋窝切口取出切除组织后分离胸大肌后间隙放置假体，使假体前方有胸大肌衬托形态更完美，且消除了张力切口所致假体外露等并发症，是目前切口最小的乳腺癌根治性手术。在常规乳腺外科和整形外科手术的基础上，微创外科实现了乳房手术的瘢痕更小更隐蔽、美观效果更好的重建手术目标。

1.3.2 乳腺部分切除术+大网膜移植乳房重建 乳腺癌局部扩大切除术（简称保乳手术）是乳腺外科的重大进步，即在根治性切除乳腺癌灶的同时保留了患侧乳房。其要点是要保证肿瘤切缘阴性和保留的乳房尽可能完美，这二者之间存在矛盾，弥补手术切除缺陷的传统方法是用邻近的组织转移填补，这会形成新的更大更多的手术切口瘢痕。针对这一临床难题设计的腔镜手术是完成乳腺癌局部扩大切除术后，用腹腔镜裁剪半幅保留胃网膜左（或）右动静脉的大网膜，经乳房后间隙向下戳一小口在剑突下方进入腹腔，将裁剪的大网膜经该口牵引至乳腺部分切除的残腔内，检查大网膜确认血供完好后固定并折叠大网膜填补至切除乳腺癌的残腔内，以恢复乳房形态。其关键技术包括乳腺癌局部扩大切除、腹腔镜大网膜裁剪技术、带蒂大网膜血管保护技术、并发症防治技术。有上腹部手术史或腹膜炎病史者不适合进行此手术。优点是利用腹腔镜获取大网膜作为填充材料进行乳房成型，可加宽切缘，降低局部复发率；供区创伤小，保留半侧大网膜不影响其功能；大网膜血供和可塑性好；乳房成型后不萎缩、变形，外形自然，触感良好，不影响放疗等术后治疗。近年来，开展了全腔镜乳腺癌保乳术，术后乳房表面完全没有切口，更加体现了腔镜技术的微创优势。

1.3.3 腔镜背阔肌转移+假体植入乳房重建 当乳腺癌灶较大、新辅助化疗后癌灶呈分散性缩小、或多中心病灶等情况而须行乳房切除时，对于乳房较大且有下垂者，组织转移+假体植入是最常用的乳房重建手术方式。目前，利用腔镜技术可完成上述全部手术，手术基本流程包括腔镜小切口皮下腺体切除术、腋窝淋巴结清扫、保护胸背神经和血管、翻转体位行腔镜背阔肌切取、正位假体植入和乳房成型术。其关键技术包括腔镜乳腺癌改良根治术、腔镜下背阔肌切取技术、术中翻转体位技术、乳房整形和成型外科技术、重要神经血管保护技术和并发症防治技术。其适应证和禁忌证与常规手术相同。全腔镜乳腺癌改良根治术同时行背阔肌转移+假体植入乳房重建需要在腔镜下完成全部大范围的手术操作，是乳腺腔镜技术成熟的重要标志。同时，彻底改变了传统整形手术在胸、背部遗留巨大手术瘢痕的问题，是腔镜技术与乳腺外科和整形外科的完美结合，整形效果好，并发症少。

最佳的乳腺肿瘤整形技术是通过隐蔽切口彻底切除病灶，并完成乳房重建。在实践操作中需要掌握肿瘤外科治疗原则、整形外科基础，并引进新的微创技术。腔镜技术在乳腺整形外科的应用和发展是乳腺外科的重要进步，通过最佳的手术方法和技术获得最佳的手术效果，达到术后乳房形态、动态、感觉和功能最佳的目标。国内外开展乳腺腔镜手术的医疗机构数据反映了腔镜手术发展对乳腺外科的贡献，包括解决了关键技术难题，提升外科效能；改变了传统手术程序，提高治疗效果；可超大范围手术操作体现腔镜优势；可进入胸腔、腹腔等各个领域解决临床难题；借助相关学科的技术促进微创整形外科的发展；体现了微创手术特点，提高美容效果。

1.4 升级阶段 近年来，乳腺外科在新技术探索方面走在了世界前列，最具代表性的是单孔腔镜技术和机器人手术系统在乳腺外科的应用。

1.4.1 单孔腔镜乳腺手术 单孔腔镜技术是腔镜器械和工艺的重要跨越式进步之一，使复杂的手术能够在单孔入路下完成。乳腺手术相对更注重术后外观，任何能改善手术后乳房外观、形态和功能的技术均会受到乳腺外科医师的关注和探索。我国最早将单孔腔镜技术引入乳腺外科的是北京友谊医院屈翔团队，已在单孔腔镜下完成了乳腺癌保乳手术、前哨淋巴结活检术、全乳腺切除和乳腺癌改良根治术等。实践表明，单孔腔镜技术可使乳腺手术切口更小、更少、更隐蔽，具有广阔的发展前景。

1.4.2 机器人乳腺手术 机器人内镜系统具有高清的3D立体成像、模拟手腕运动、视野跟踪等特点，术野放大使操作精度可达到1 mm和零延迟同步效应，显著降低了手术难度，使微创手术更加灵活、外科解剖更加精细。笔者单位在国内最先将机器人手术系统用于乳腺疾病外科治疗，已完成乳腺癌及癌前病变全乳腺切除术、乳腺癌保留全乳皮肤的改良根治术+假体植入术、背阔肌转移乳房重建术和内乳淋巴结清扫等。实践证明，在腔镜手术的基础上，机器人手术的精准解剖可以保留更多皮下组织、保护乳头乳晕区血供。其用于皮下腺体全切除术联合假体一期乳房重建，能在安全切除肿瘤的同时使术后重建的乳房形态更好；并显著降低乳头乳晕坏死、乳房畸形等并发症的发生风险。因其灵活的腕关节样作用使内乳淋巴结清扫操作更方便，手术更安全、彻底。在背阔肌瓣转移乳房重建术中，可切取更大范围背阔肌，直视下保护血管、神经，背部可不遗留切口。

目前，开展机器人乳腺手术的单位和数量尚有限，临床价值和远期效果有待时间和实践检验。但是这些探索为乳腺外科打开了新的技术发展的大门，单孔腔镜保乳手术的精准切除技术和所实现的美观效果优于传统的腔镜手术。机器人手术系统让乳腺外科医师看到了常规手术中无法看到的乳腺及其周围的组织间隙和膜解剖结构，为设计新的术式创造条件。

2 乳腺腔镜手术的困境与展望

乳腺腔镜手术起步晚于腹腔镜手术和其他学科的腔镜手术，乳腺外科医师在向国内外推广方面做了积极的努力并卓有成效，乳腺腔镜手术也逐渐得到了普遍认可，成为乳腺外科重要临床技术进步之一。但时至今日，乳腺腔镜手术仍然仅在少数大型综合医院的乳腺外科开展，而在多数医院尚未开展，特别是在各大肿瘤专科医院的乳腺中心几乎没有开展乳腺腔镜手术。形成了实践者自说自话、自我欣赏，在学术讲堂上围观者多、评论者多而实践者少的困境。究其原因可能有以下几个方面。

2.1 技术要求高，学习时间长，需要专项学习进修 乳腺腔镜手术是一种相对独立的专科技术，需要同时具备腔镜手术、乳腺手术和整形手术的技术，而多数大型医院乳腺外科由于专业化分科较早，完全没有腔镜手术的基础，作为临床骨干又难以长期进修学习。此因素限制了很多单位开展乳腺腔镜手术。

2.2 学习曲线较长 相对于开放手术，开展腔镜手术的乳腺外科医师需要重新学习不同视角的解剖和操作。通过器械操作而不能用手直接触摸术区组织，同时立体视野变为平面视野，需要适应前后径、深维度的判断。以上原因导致初学者必须经历较长时间的学习曲线，盲目开展可能发生腋静脉等大血管损伤危险。使得部分医生望而却步，或仅开展如男性乳腺发育症等简单手术，难以形成学科技术优势。

2.3 手术准备和操作过程耗时长 乳腺腔镜手术的准备和操作过程相对较长，而由于我国医疗资源相对不足，大型医院专科手术压力普遍较大，此点显然会限制乳腺腔镜手术的发展。

2.4 乳腺腔镜手术存在很大的局限性 为了体现腔镜手术微创美容等特点，在临床应用中腔镜手术的适应证均比较严格，目前尚不能用于复发、局部晚期乳腺癌等治疗。

2.5 经济效益比不合理 经济成本的考量是医院和学科管理者都非常关注的问题，开展微创手术需要专门引进腔镜、机器人等大型手术设备并计入成本。很多省市乳腺腔镜手术还没有进入医保报销目录。这些也是制约乳腺腔镜手术开展的客观原因。

总之，腔镜乳腺手术尚处于在探索中提高、在提高中发展、在发展中强化推广的时期。腔镜乳腺肿瘤整形手术等仍需深入研究，单孔腔镜技术和机器人手术系统等的发展需要创新理念、科学论证和严谨技术设计，进一步明确相关的适应证和这些手术可能给病人带来的益处。因此，乳腺外科医师需要保持积极探索的精神，审慎而坚定地继续向前进步。