明确壶腹部肿瘤分型，有助于指导化疗方案选择

首先，我们复习一下“壶腹”的定义和解剖关系。

Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。

壶腹周围肿瘤是指发生在Vater壶腹周围区域的肿瘤，可源自胰腺、十二指肠、胆总管下段或壶腹(Vater壶腹)复合体结构。Vater壶腹由Oddi括约肌的十二指肠端形成，Oddi括约肌包绕胆总管下段、主胰管和Vater乳头的汇合处；Vater乳头是黏膜的乳头状隆起，是胆总管和胰管的远端共同开口，位于十二指肠内侧壁。壶腹癌是指源自壶腹复合体之内、胆总管下段和胰管汇合处远端的肿瘤。

Vater乳头是位于十二指肠第二段内侧壁的乳头状结构，以侧视内镜观察最佳。胆管和腹胰管远端于此处横穿十二指肠壁，通过Vater乳头这一小的黏膜突起，开口于十二指肠腔。

壶腹部位置解剖关系

壶腹部结构解剖关系

新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。

目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。

医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。

壶腹部肿瘤不同分型，推荐的化疗方案也不一样，其预后也不一样。

2010年，对于壶腹部肿瘤，WHO分类如下：上皮性肿瘤、癌（包含腺癌和其他类型）、神经内分泌肿瘤、间叶性肿瘤、继发性肿瘤。

2010年壶腹部肿瘤WHO分类

2020年，对壶腹部肿瘤WHO分类，有所更新：

2020年壶腹部肿瘤分类

对于壶腹部腺癌而言，大部分壶腹腺癌是肠道型、胰胆型或混合型。

壶腹部腺癌的定义包括三层含义：

（1）这是一类发生在壶腹部、可以形成腺管样结构的上皮源性肿瘤。通常有肠型及胆胰型两种；

（2）该类肿瘤可能起源于十二指肠黏膜上皮、胆总管上皮或是胰头部胰腺导管上皮；

（3）壶腹部腺癌必须是发生在壶腹部中心，或环绕壶腹部，或完全占据壶腹部的肿瘤。

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壶腹部腺癌分型组织形态差异：

肠型壶腹部腺癌的形态特点类似结肠腺癌，包括：（1）肿瘤组织呈管状、筛孔状分布，腺样结构排列紧密，间质纤维组织反应相对较少；（2）肿瘤细胞假复层排列；（3）细胞核拉长或卵圆形；（4）可见“脏型”坏死。部分腺癌由腺瘤恶变而来，预后较好。需要注意的是十二指肠原发腺癌很少见，且大部分都发生在壶腹部十二指肠乳头区。

肠型壶腹部腺癌

胆胰型壶腹部腺癌的形态特点类似胰腺导管腺癌或是肝外胆管细胞癌，包括：（1）肿瘤由不规则形态的导管（单层或分支）及丰富的纤维组织构成；（2）部分肿瘤细胞可以形成复杂的乳头状、微乳头状或小簇状结构；（3）肿瘤细胞异型性更大，核分裂像更多。

胰胆型壶腹部腺癌

壶腹部腺癌分型，常用的免疫组化标记物：

壶腹部腺癌分型常用的免疫组化标记物

肠型：MUC2+、CDX2+、CK20+

胰胆型：MUC1+、CK7+、CDX2-

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2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%。

手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。

所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。

部分素材来源于：华夏病理网、NCCN指南