小儿肠套叠

小朋友肠套叠，大多找不出明确原因（原发性），随年龄增长发生率降低，5岁以后很少见（好发：半岁~1岁半，一年中的3-6月）

套叠久了、肠管缺血坏死、甚至危及生命

阵发有规律剧烈哭闹（间隔期间正常），及时就诊

非手术治疗是首选，但有严格的选择指征，也有相应风险

从腹痛发作（哭闹）到出现血便：8~12小时

解除套叠后，仍有复发可能（虽较低），需警惕

灌肠复位后，口服炭末0.5g，观察6小时内排便，一般应见到炭末，否则应与医师联系。

为什么会腹痛？

因套叠，肠壁肌肉缺血而痉挛收缩

腹痛特点：有规律的阵发性剧烈腹痛（疼一阵，好一阵，疼3-5分钟，玩耍10-20分钟，如此循环好几个小时）

可能解释：添加辅食引起不同程度的肠蠕动紊乱甚至痉挛，偶然某次痉挛严重则可能发生肠套叠。肠痉挛的原因可能为过敏性神经血管痉挛，引起肠缺血。

所以本病好发于添加辅食之后，注意解痉可以提高疗效。

为什么会出现血便？

是肠壁渗出的液体（含血液）和肠粘液的混合。果酱样血便，为特征性表现。

缺血-痉挛-缺血，如此恶性循环，肠壁组织可见炎症反应、出血、渗出、细胞浸润与坏死，套入部肠管出现静脉阻滞充血性坏死。

血便出现后已是恶性循环阶段

当血便已停止排出，多距发病已经超过48小时，此时腹痛仍存在但不突出，套叠肠管渐渐进入坏死阶段（即第三阶段）。

分型

最常见的：回结型

指回肠套入结肠。

又分为：回回结套（图24-19A），指回肠先套入回肠，再继续前进，套入结肠，阑尾也保持在套叠之外；

回盲套（图24-19B），指回肠套入盲肠，继续前进但阑尾始终不被拉入；

回盲结套（图24-19C），指回肠套入盲肠，继续连盲肠一起带入结肠，阑尾也带入结肠之内。

阶段：

第一阶段为痉挛阶段。

只是肠壁肌肉缺血而痉挛收缩，基本上无组织学改变。退出后肠壁完全正常。

第二阶段为恶性循环阶段。

由于痉挛而缺血，缺血后痉挛更加严重。

组织学可见炎症反应、出血、渗出、细胞浸润与坏死。退出后肠壁有炎症表现。有红肿及斑点形出血灶，但浆膜光泽正常，蠕动正常。

第三阶段为不可逆阶段。

很难退出。组织学可见完全坏死、溶解。

套入部坏死与鞘部坏死

完全不同

套入部严重水肿、僵硬、色黑红，顶部黏膜糜烂脱落，颈部反折部浆肌层有撕裂。镜下见明显水肿渗出与细胞浸润，血管内血细胞充盈，血管外大量出血及凝血块，可以诊断为静脉阻滞充血性坏死。

与此不同

鞘部肠管则严重扩张，肠壁被牵拉成软薄片、无弹性，色灰白。

远端近正常处外观可能基本正常，稍显苍白，但有散在小点状出血或灰白斑。灰白段切片见水肿、渗出均不明显，血管内无血细胞，诊断为动脉阻断缺血性坏死。

正常肠管散在的灰白斑处切片也是典型缺血性坏死。

一旦发现便血，则意味已经进入第二阶段。

开始，一般精神状态基本正常，几个小时后，出现中毒症状，包括逐渐精神不佳，发热，呼吸脉搏加快，烦躁、拒食，哭闹反而减轻，说明套叠肠管渐渐进入坏死阶段（即第三阶段）。

一般48小时后，患者腹痛仍存在但不突出，血便也可能已停止排出。出现腹胀、怕动、拒拍、拒抱。如不急救，死亡率很高。

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