从4例病例中谈谈三叉神经痛术前阅片的重要性

三叉神经痛术前阅片的重要性

原发性三叉神经痛根据发病症状，又分为两种类型Ⅰ型、Ⅱ型。其中Ⅰ型即典型三叉神经痛，特点除疼痛不超过一侧三叉神经支配的区域外，至少有以下4个特征中的3个特征：①阵发性发作、反复发作，每次持续1s-2min；②严重程度；③疼痛性质呈电击样、射击、刺伤或锋利的性质；④排除对脸部无害的刺激引起。

Ⅱ型为特发性三叉神经疼痛：有一半以上时间疼痛、跳动或灼伤痛，持续的背景疼痛是最重要的属性，有时伴有轻微的急性发作性疼痛。

原发性TN具体病因不详，与三叉神经被毗邻组织结构如血管卡压、蛛网膜粘连包裹、Meckel,s腔扁平狭窄或神经本身发生多发硬化、脱髓鞘变性等因素可能有关。

病例1

• 患者女性，69岁
• 主诉：发作性左侧面部疼痛4年，加重2月。有明确扳机点，口服卡马西平有效，但有恶心走路不稳副作用。
• 头颅磁共振提示：左侧三叉神经与血管关系密切。

患者不接受开颅手术，遂行微球囊压迫术。术程穿刺导管及球囊置入均顺利。球囊成型也是标准“梨形”，但是压迫3-4秒钟后球囊就爆破。反复置换5根球囊，均短时间成型后就自行破裂。

术中成型满意，标准“梨形”形状

术中成型满意，但压迫几秒钟后就自动破裂。

多次更换球囊，均是同样结果。

患者2月后复发，结合首次教训，行微血管减压手术，术后疗效佳。

麦氏囊重建，发现麦氏囊内可疑骨刺。与球囊不能成型有效时间应该有关。

三维CT重建后，见卵圆孔内口有骨刺。与球囊破裂可能有关。

病例2

• 患者女性，76岁
• 主诉：发作性左侧面部疼痛4年，疼痛症状典型，左侧上牙龈处扳机点。拔牙四颗无效。外院做了射频消融术，半年后疼痛再次发作。

术前3D-TOF薄层磁共振，未见左侧三叉神经与血管关系密切。见左侧海绵窦内可疑信号，双侧麦氏囊不对称。

磁共振增强扫描，可见鞍旁海绵窦内肿瘤。

患者为继发性三叉神经痛，考虑病灶位于海绵窦内，且年龄偏大，开颅手术切除肿瘤并发症多。予以选择伽马刀立体定向外科治疗。术后半年，患者疼痛明显改善。

病例3

• 患者男性，68岁
• 主诉：发作性左侧面部疼痛（2-3支），每次持续5分钟。洗脸刷牙可以诱发疼痛，口服卡马西平有效，但不能耐受肝功能损伤。

术前常规行3D-TOF磁共振薄层检查，评估三叉神经与血管关系。结果如图所示，可见三叉神经与血管关系密切。同时，三叉神经脑池段信号不均匀，是否合并有其他原因？

再行磁共振平扫，结果磁共振弥散相位提示三叉神经脑池段信号高，考虑为胆脂瘤压迫所致。

之后予以行开颅乙状窦后入路，肿瘤切除并血管减压。术后患者疼痛消失。病理证实为胆脂瘤。

病例4

• 患者男性，78岁
• 主诉：发作性左侧面部疼痛，疼痛范围主要位于眼眶、上颌部。疼痛持续时间长，半小时-2小时发作时间，初期口服卡马西平有效，后期逐渐失效。

20天前在外院行三叉神经半月结球囊压迫术，术后面部麻木明显，但疼痛改善不佳。仍然呈发作性疼痛，性质剧烈。

收入本院后，行头颅磁共振3D-TOF检查，结果提示左侧三叉神经与血管关系密切。

考虑到患者已经做过球囊压迫术，且面部麻木感明显，说明球囊已经起到压迫毁损三叉神经半月结效果。为什么疼痛仍然明显？

在三叉神经走行区域脑池段及麦氏囊均未见异常病变，单纯性血管压迫导致的疼痛，球囊压迫术既然已导致麻木，理论上也应该能够改善患者疼痛。是否有其他原因？

最终颅底薄层CT检查发现，患者左侧上颌骨病变，导致上颌骨骨质破坏

颅底薄层CT检查发现，患者左侧上颌骨病变，导致上颌骨骨质破坏。外院穿刺后，提示上颌骨鳞状细胞癌。此例为典型的颅外病变导致的继发性不典型三叉神经痛。

总结

病例1、球囊术中压迫破裂问题，仅是技术问题，还是麦氏囊骨质内确实存在骨刺，值得商讨？如果术前磁共振重建麦氏囊及CT重建怀疑卵圆孔内口有骨刺，PBC手术要慎重。

病例2-3：术前仔细阅片，即要充分了解血管和三叉神经的关系，同时也要注意其他影响因素，例如三叉神经脑池段、麦氏囊、海绵窦微小肿瘤等—如不仔细阅片，容易被忽略。如果怀疑有颅内病变，常规3D-TOF还不够，还需要进一步磁共振平扫及增强。

病例4、对于不典型的三叉神经痛，既要注意评估三叉神经颅内走行区域有没有血管压迫、肿瘤，也要评估颅外段有没有异常，比如颅面及骨质病变。