先天性甲状腺功能减退症：2020-2021年共识指南更新

先天性甲状腺功能减退（Congenital hypothyroidism, CH）是由于出生时下丘脑-垂体-甲状腺轴功能障碍，导致甲状腺激素分泌不足，继而出现轻-重度的甲状腺激素不足。新生儿多无明显异常表现，只有＜10%的患儿可通过临床表现考虑该诊断。

本指南通过Grade等级表达每个推荐意见的证据支持力度，将推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）；质量等级分为高质量（+++）、中等质量（++）、低质量（+）。

01筛查益处

①通过新生儿筛查可早期确诊和治疗CH，避免造成不可逆的神经发育迟缓并改善远期发育（1/+++）。

②应全球推广CH的筛查（1/+++）。

02 CH筛选的方法和效价分析

①CH的发病率与筛查政策相关，有些筛查区域数据提示原发性CH发病率在1/3000-1/2000之间，中枢性CH的发病率最高为1/16000（1/+++）。

②新生儿CH筛查的首要任务应该是发现所有形式的原发性CH（轻度、中度和重度）;检测原发性CH最敏感的试验是促甲状腺激素（TSH）的测定（1/+++）。

③当经济条件允许时，指南建议在TSH中加入总甲状腺素或游离甲状腺素（FT4）的测定，以筛查中枢性CH（2/++）。半数以上的中枢性CH新生儿为中-重度CH（FT4＜5-10pmol/L）。

03 特殊类别有CH风险新生儿的筛查后策略

①某些儿童群体新生儿筛查可能有假阴性结果，或有轻度CH的高风险但新生儿筛查未检测到的，例如早产、低出生体重和生病婴儿；对于这些群体，可考虑采用筛选后策略，包括收集第二次标本（1/+）。

②对于唐氏综合征患者，指南建议在新生儿期结束时测量TSH（1/++）。

③患病双胞胎的初步筛查可能是正常的；应考虑对同性双胞胎进行第二次筛查。双胞胎中未受影响的兄弟姐妹应在以后的生活中随访可能会出现TSH升高（2/+）。

④临床怀疑甲状腺功能减退，尽管在基于TSH的筛查项目中TSH正常，但应提示进一步评估原发性（新生儿筛查结果假阴性的罕见病例）和中枢性CH，特别是有中枢性CH家族史的儿童（2/+）。

01 CH的生化标准

①新生儿筛查结果异常的新生儿应转诊到专家中心（1/++）。

②异常筛查结果后应进行确认性检测，包括血清FT4和TSH的测定（1/++）。包括血清FT4和TSH（1/++）。根据FT4浓度可分为重度CH（＜5pmol/L）、中度CH（5-10 pmol/L）和轻度CH（10-15pmol/L）。

③如果血清FT4浓度低于年龄特异性参考区间且TSH明显高于年龄特异性参考区间，则应立即开始左旋甲状腺素（LT4）治疗（1/+++）。

④如果在确认试验中（大约在出生后第二周）血清TSH浓度为＞20mU/L，即使FT4正常，也应开始治疗（2/+）。

⑤如果血清FT4低，TSH低、正常或略高，应考虑诊断中枢性CH（1/++）。

⑥对于中枢性CH的新生儿，指南建议只有在有证据表明肾上腺功能正常后才开始LT4治疗;如果不能排除同时存在的中枢性肾上腺功能不全，在LT4治疗之前必须先进行糖皮质激素治疗，以防止可能诱发肾上腺危象（2/+）。

02 异常筛选和确认结果的沟通

异常新生儿筛查结果应由经验丰富的专业人员（如儿科内分泌团队成员、儿科医生或普通医生）通过电话或面对面沟通，并补充书面信息给家庭（2/+）。

03 CH患者涉及的影像学检查

①对于新诊断为CH的患者，本指南强烈建议在进行甲状腺影像学检查之前开始LT4治疗（1/++）。

②建议使用放射性同位素扫描（闪烁成像）结合或不结合高氯酸盐放电试验，或超声检查（US），或两者兼用（1/++）。

③膝关节X线检查可评估宫内甲状腺功能减退的严重程度（2/+）。多数重度CH患者出生时骨成熟延迟，是评价疾病严重程度的参数，建议通过膝关节X线检查（股骨和胫骨骨骺的存在与否）进行评估。

所有TSH浓度高的新生儿都应仔细检查是否有提示综合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特别是心脏畸形）（1/+++）。

04 相关的畸形和综合征

所有TSH浓度高的新生儿都应仔细检查是否有提示综合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特别是心脏畸形）（1/+++）。

01原发性的CH的初始治疗

①推荐单独使用LT4作为治疗CH的首选药物（1/++）。

②对第2次常规筛查检查出CH的患儿，在确认性（血清）甲状腺功能试验后立即开始LT4治疗，不能晚于生后2周（1/++）。

③考虑从轻度到重度的CH，LT4的起始剂量应高达15 μg/kg /天（1/++）。

④血清FT4（＜5 pmol/L）或T4总浓度极低，并伴有TSH升高（高于基于出生时间和胎龄（GA）的正常范围）为重度CH患儿，应采用最高起始剂量（10-15μg/kg /d）（1/++）。

⑤轻度CH患儿（FT4 ＞10pmol/L合并TSH升高）应采用最低初始剂量（10μg/kg/d）治疗;对于治疗前fT4浓度在特定年龄参考区间内的婴儿，可以考虑更低的起始剂量（从5-10μg/kg）（1/++）。

⑥LT4应口服，每天1次（1/++）。

⑦支持品牌LT4优于仿制LT4的证据不一，但基于个人经验/专家意见，指南建议使用品牌LT4，而非仿制LT4（2/++）。

02 原发性CH的治疗与监测

①建议在LT4给药前或最后一次给药后至少4小时监测血清fT4和TSH（1/++）。

②建议根据特定年龄的参考区间评估FT4和TSH（1/++）。

③原发性CH新生儿的首要治疗目标是迅速使血清TSH恢复正常；此后，TSH应保持在正常间隔内。

④如果TSH处于正常范围，则可以接受FT4浓度高于正常范围的1/2，并建议维持相同的LT4剂量（1/++）。

⑤单纯FT4升高时不必下调LT4剂量，在合并TSH低于正常范围下限或存在抖动、心动过速等症状时建议减量（1/++）。

⑥首次临床和生化随访评估应在LT4治疗开始后1-2周进行［若开始剂量为15μg/kg/d）或更高，则最迟为1周］（1/+）。后续临床和生化评估应每2周一次，直至血清TSH正常；此后，每1-3个月评估一次至12月龄。12月龄后，每2-4个月评估一次至3岁；3岁后，每3-6个月评估一次至发育完成（1/+）。

⑦如果FT4或TSH水平异常，或患儿依从性差，应增加评估频率（2/+）。

⑧更改LT4剂量或产品后，应在4-6周后进行额外评估（2/+）。

⑨应避免患儿长期治疗不足或过度治疗，即TSH浓度高于或低于正常范围（1/++）。

03 中枢性CH的治疗与监测

①对于重度中枢性CH（FT4＜5pmol/L），建议生后尽快开始LT4治疗，剂量同原发性CH（10-15μg/kg/d），使FT4迅速恢复到正常范围（1/++）。

②对于轻度中枢性CH，建议LT4起始剂量为5-10 μg/kg/d，避免过度治疗（1/++）。

③新生儿中枢性CH对FT4和TSH的监测频率与原发性CH相同；血清FT4应维持在相应年龄平均值/中位数以上；如果治疗前TSH较低，其后可不监测TSH（1/+）。

④当怀疑中枢性CH患儿治疗不足或过度时，可检测TSH或FT3或T3（1/+）。

⑤当FT4在相应年龄正常范围下限附近时，应考虑治疗不足，特别是当TSH＞1.0mU/L时（1/+）。

⑥血清FT4（抽血前未给LT4）在正常范围上限附近或以上时，应考虑过度治疗可能，特别是合并甲状腺功能亢进症临床症状，或fT3过高（1/+）。

04对生后6月龄以上患儿甲功的诊断性再评估

①如患儿生后几周或几个月内未明确诊断永久性CH，特别是有原位腺体及考虑孤立性中枢性CH者，需在2-3岁后重新评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能（1/++）。

②建议在4-6周内逐步减停或直接停止LT4治疗，并在4周后进行全面重新评估，至少包括FT4和TSH测定，以做出准确判断。

③确诊为原发性CH（TSH≥10mU/L），需行甲状腺影像学检查，建议进一步行基因检测；若怀疑中枢性CH，建议评估垂体前叶其他功能并行基因检测。

④若TSH高于相应年龄正常范围上限，但＜10mU/L（原发性CH）或fT4略高于正常范围下限（中枢性CH），则继续停药，并在3～4周后重新检测（1/++）。

⑤对于非永久性CH、甲状腺超声正常患儿，若6月龄时LT4剂量低于3μg/kg/d，可以重新评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能(1/++)。

⑥由于碘可能导致暂时性CH，应避免将碘作为围产期和新生儿期的消毒剂（1/++）。

01 神经系统结局

①应定期评估所有CH患儿的精神运动发育和学习能力，若有言语延迟、注意力和记忆问题以及行为问题是需要额外评估的原因(1/++)。

②少数患有CH的儿童确实表现出明显的精神运动性发育迟缓和综合征性CH伴脑异常，排除除CH以外的其他原因是重要的(1/+)。

③新生儿、学龄前进行重复听力测试，如有必要，还应在进一步随访期间进行(2/++)。

02 甲状腺组织的形态学随访

①原发性CH的儿童和青少年可能会发展为甲状腺肿和结节;在这种情况下，应谨慎地将血清TSH定位在正常范围的下半部分，并建议定期超声检查甲状腺体积(2/++)。

②由于有少数甲状腺癌病例报道，超声检查发现可疑结节时应行细针穿刺活检细胞学检查(1/+)。

03 生长发育方面

经过充分治疗的非综合征型CH患儿生长发育正常，其生育能力、骨骼、代谢和心血管情况同正常儿童（1/+++）。