慢性盆腔疼痛该如何治疗？

慢性盆腔疼痛（CPP）是持续大于6个月的非周期性疼痛；疼痛位于盆腔，脐或脐以下的前腹壁、腰骶部或者臀部；疼痛强度可导致功能障碍。严格意义上讲，慢性盆腔疼痛是一组症候群，尤其是育龄期妇女常面对的一种不适症状，是疼痛科、妇科甚至泌尿外科门诊常见的疾病之一。其病因复杂，多伴有器质性病变，亦可产生生理功能障碍和精神症状，诊断困难，顽固复杂、治疗棘手！

盆腔神经丛的分布特点

支配盆腔脏器的神经主要是盆腔内的交感与副交感神经，交感神经更为广泛。主要包括上腹下丛和下腹下丛。

上腹下丛又称骶骨前神经，位于后腹膜、肠系膜下动脉起始部分的骶侧，在腹主动脉分叉下方、两髂总动脉之间，L4、L5及S1的前方。，其纤维来自腹主动脉丛、肠系膜下丛和第3、4腰交感神经节的内脏神经。

上腹下丛包括传导膀胱与子宫痛觉的传入纤维及经该丛上行至乙状结肠及降结肠的副交感神经的节前纤维等，盆腔疼痛时疼痛刺激产生于宫体和宫颈，经子宫阴道丛、下腹下丛、上腹下丛和交感干分布进入T10-L1（主要为T11-12交感神经）和S2-4（副交感神经）传到中枢，产生疼痛，切断上腹下丛可阻断子宫的痛觉传入中枢神经系统。

下腹下丛又称盆丛，由上腹下丛向下分为左、右腹下神经，起始部由腰最下神经加入，沿着髂内动脉内侧向下，在直肠壶腹部两侧和盆内神经共同组成下腹下丛，盆丛的次级丛包括子宫阴道丛、膀胱丛及直肠下丛，分布于盆腔各脏器。

慢性盆腔疼痛相关病因

病因可以为妇科、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统和神经系统疾病，以及不可忽视心理精神疾病所致慢性盆腔疼痛，患者可能同时合并多种来源的疼痛。腰椎关节突关节源性腰痛介入微创治疗

妇科原因：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔淤血综合征、慢性盆腔炎症、盆腔黏连等。

胃肠道原因：肠易激综合征、胃肠道肿瘤等。

泌尿系统原因：前列腺炎症、前列腺增生、间质性膀胱炎、膀胱功能失调、慢性尿道炎等。

肌肉骨骼系统原因：骨盆内的骨骼肌肉系统疾病，如肛提肌痉挛、梨状肌紧张、尾骨肌及其筋膜或者附着点的劳损或炎症等，并可能放射到腰背部、腰骶部，甚至髋部及大腿后侧。

神经系统原因：如耻骨上切口或者腹腔镜手术后导致的腹部皮神经损伤或者卡压。

心理精神性原因：患者可出现下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛可以累及整个下腹部，亦可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛。患者难以说清楚疼痛加重或者缓解与何种具体因素有关。患者焦虑、抑郁症状显著，或易激动、易怒、自我控制能力差。患者虽然疼痛症状明显，甚至对触诊痛觉敏感，但是大多难有阳性检查体征。

检查评估

必要的实验室及影像学检查，甚至相应系统的内镜检查，以进一步排查相应系统器质性疾病可能。

心理评估

心理社会因素在当前许多疾病评估和治疗上起着越来越重要的作用，尤其对于慢性疼痛患者，心理评估可以帮助对患者情况的全面准确评价，应属于诊疗的一部分。心理问题与躯体疼痛往往“互为因果”，相互影响促进，进入恶性循环状态。

慢性盆腔疼痛的治疗

主要为针对病因的治疗以及疼痛相关症状的治疗，标本兼治方可达到理想疗效。如强调功能改善、镇痛药物的阶梯性，有神经病理因素参与时辅助抗焦虑、抗抑郁、抗惊厥类药物来改善精神和心理状态。

微创手术

腹腔镜手术切除子宫内膜异位症病灶，松解黏连，甚至行子宫附件切除等。对于盆腔淤血综合征、子宫腺肌病患者，采用介入栓塞微创治疗可部分替代传统妇科手术。盆腔淤血综合征与介入栓塞的那些事；子宫腺肌症介入微创治疗——让女性原装生活更自信

神经阻滞或毁损疗法

骶前神经切除术和子宫神经切断术：腹腔镜下神经切除能使85%痛经患者得到缓解。

上腹下丛神经阻滞或者毁损疗法：在CT引导下，患者取俯卧位，使用21~22G穿刺针沿着L5/S1椎间隙水平，精准穿刺至骶前的上腹下丛区域。先予以局麻药物先行神经阻滞试验，如疼痛缓解满意后，可继续予以无水乙醇行神经毁损治疗，可以有效缓解顽固性癌痛。顽固性癌性腹痛克星——腹腔神经丛阻滞/毁损术

奇神经阻滞疗法：奇神经节接受来自腰椎和骶尾部的交感和副交感的神经纤维，支配会阴部、直肠末端、肛门、尿道尾端、阴囊和阴道尾侧1/3的痛觉。通过对奇神经毁损，可以抑制盆腔内交感神经过度兴奋、调节植物神经活动，可使其支配区域交感神经支配的血管扩张、血液循环改善、缓解肛周肌肉紧张，从而有效缓解盆腔疼痛。会阴部顽固性疼痛怎么办？奇神经阻滞疗法来解决！

在超声或CT引导下，患者取俯卧位，定位骶尾关节间隙，使用21~22G穿刺针沿着骶尾关节间隙，精准穿刺至关节腹侧区域。先予以对比剂显影确认穿刺部位后，随后消炎镇痛药物行神经阻滞治疗，对顽固性会阴部疼痛具有神奇的止痛效果。

另外盆腔各骨关节、肌肉痛点，亦可以通过骶髂关节注射、耻骨联合关节注射以及相应的神经阻滞、肌肉痛点注射等技术来得以有效缓解，患者疼痛情况往往复杂多样，需要联合多种技术手段综合处理，使其镇痛疗效最大化。腰椎间盘突出症介入微创治疗——臭氧绿色疗法；椎间盘源性腰痛微创介入治疗

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