异常脑出血的病因探寻与昏迷促醒治疗

董月青主任的昏迷促醒中心

这篇文章主要是探寻一个异常脑出血的病因与急性期治疗方案，平稳后颅骨修补和脑脊液分流的问题，以及8个月不清醒的昏迷促醒评估与治疗。

8个月前的一个傍晚，45岁的老刘在无明显诱因下出现剧烈头痛，无恶心呕吐，稍后出现四肢抽搐4-5次，时间最长者持续约3分钟，1小时后意识不清，被120送至医院，急查CT提示1.右侧额颞顶部硬膜下血肿，伴脑疝形成；2.右侧额叶小血肿。这时老刘的自主呼吸已经较弱，急诊予气管插管治疗，双侧瞳孔散大，左:右=5mm:5mm，光反射消失。已经脑疝了，急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。

老刘为何年纪轻轻，没有高血压、高血脂和高血糖的情况下会无缘无故的发生脑出血呢？这种出血与高血压脑出血又有什么区别呢？脑出血（cerebral hemorrhage）最常见的病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤破裂导致的脑出血。另外一些原因包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。

当发现脑出血的部位不是典型的高血压脑出血时，医生应该多考虑，是什么原因导致的脑出血。老刘的就属于这种情况45岁，没有脑出血的基础病，出血部位在硬膜下，这种不典型的脑出血需要检查血管造影（DSA）来明确，最可能的原因是动脉瘤或血管畸形导致的脑出血。为医生术中处理病变的根本打下基础，而不只是清除血肿。此次来住院的目的就是明确脑出血的病因，并消除这种潜在的威胁以防再次出血；第二、患者已经8个月昏迷不醒，来我们昏迷促醒-康复中心进行促醒的评估与治疗。

第一步、寻找脑出血的原因

第一步：通过血管造影（DSA）找到了出血的原因，硬脑膜动静脉瘘，这是一种少见的血管畸形。并首先从动脉置管栓塞。

第二部：从上矢状窦静脉通路进入进行栓塞。

第三部：栓塞结束，再次造影印证了血管畸形的消失。

第一个任务完成，也就是我们公众号文章中昏迷促醒的三部曲第一步“挽救患者的生命”。

老刘手术后1个月出院转入康复医院，在康复医院做高压氧舱、经颅磁、针灸等促醒康复治疗，脑出血3个月后开始眼睛会随手机屏幕移动，4个月后开始见到一些亲戚会有哭的表情，之后哭的越来越频繁。脑出血6个月后转到医院做了补颅骨和积水分流术，刚做好的两天，叫他名字他眼睛会马上转过来看你，喂水喝会看到勺子自己慢慢张口，而且喂进去马上就会咽下去。家属真是开心死了。可是这种好状态没有持续多久，现在的状态跟没做积水分流差不多，叫他基本不理，偶尔会看你一眼。

我们对于这个阶段颅骨修补和脑积水分流治疗，有自己的一些见解，参见我知乎上的其他文章。这时候需要明确两个问题，病人脑室扩大是不是就是脑积水，有没有脑脊液分流的必要性？第二如果条件具备尽早完成颅骨修补，稳定颅内结构，而不是等到传统的6个月再行治疗。另外家属非常关心的一个问题，脑萎缩还能回到原来那样吗？很难！

第二个任务昏迷促醒的评估与治疗。

少数患者在经过前期无创促醒治疗和康复，如果依然不能清醒，这时候就走到了昏迷促醒的第三步，也就是神经调控昏迷治疗。

我们联合北京师范大学，天津大学，吉林大学与宣武医院，申报了科技部脑科学重大专项---急慢性意识障碍的脑功能检测及干预体系研究，致力于患者促醒的评估与治疗。

患者入院后进行了多模式的评估。

入院CRS-R评分（11分）：听觉定位（2），视觉追踪（3），疼痛刺激回缩（2），见到亲人自发哭泣发声（2），无交流（0），自动睁眼，觉醒正常（2）。临床诊断：脑出血后遗症，最小意识状态（-）。

得到脑电的原始数据，然后送到北京师范大学或天津大学进行分析的脑电图频谱变化。

大脑功能连接的分析，黄色和红色说明衔接好，蓝色的说明连接差。

体感诱发电位患者基本正常，这是好的征兆。

经过综合评估，患者最小意识状态（-），大脑的功能和连接符合促醒手术的指正，我们建议行脊髓电刺激昏迷促醒术。

脊髓电刺激（SCS）: 作为神经调控治疗方式的一种，近来，对于脊髓电刺激（spinal cord stimulation, SCS）治疗意识障碍的关注逐渐升温。脊髓电刺激（SCS）通过手术放置刺激电极在颈髓C2-C4水平硬膜外正中部，电刺激通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统传达到大脑皮层。有报告认为SCS可以调节局部脑血流量，从而引发作为意识相关神经环路的功能变化。目前较为明确的看法是，SCS可调节增加脑血流量，对于缺血性脑病有益。截至目前，发表的文献和数据共通过SCS治疗了308例PVS患者，51.6%有临床改进。作为国内率先开展此项技术的医院，我们昏迷促醒-康复中心总计治疗植物状态和最小意识状态患者约92例，促醒率：62.5%。

总而言之，“植物人”昏迷促醒治疗在以前的确叫人望而却步，只能应用一些常规保守的治疗，而今随着脑科学和神经调控技术的发展，即使脑损伤严重的患者经正确的干预治疗也能产生意识上的变化。即使希望渺茫，大脑的可塑性和脑修复能力依然存在。同时我们也要认识到目前治疗的局限性，对意识产生机制认识的不足，限制了我们实施更为有效的治疗。

我从事昏迷促醒治疗已经近20年了，无论遇到什么困境，但初心未改“促醒一个病人，挽救一个家庭”，这是我们的期许。尽管前路坎坷，窗户已经打开，阳光总会照进来！希望广大的昏迷患者能够冲出意识障碍的迷雾，重现意识的曙光。同时与我国广大从事昏迷促醒事业的同事共勉。

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