结直肠癌外科临床研究新进展（转自《中国实用外科杂志》）

近年来，根治性手术和围手术期综合治疗的应用已显著延长了结直肠癌患者的生存时间。在根治性切除肿瘤的前提下，减小机体创伤和保护器官功能的重要性日益提升。备受关注的一些结直肠癌外科临床研究结果亦有了新的进展：最新的生存数据分析结果不支持预防性侧方淋巴结清扫和腹腔热灌注化疗；经肛全直肠系膜切除术早期临床效果观察的数据令人满意，该术式可能成为结直肠癌腹腔镜手术的有益补充；新辅助治疗后“观察和等待”的治疗策略具有保留器官的吸引力，但需对患者进行密切随访和精确的影像学评估。与此同时，长期确立的围手术期治疗方案受到新挑战，新的研究结果显示：将辅助化疗缩短为 3个月能减少化疗相关不良事件的发生，且不影响患者的生存获益；将部分或全部辅助治疗疗程移到术前可能改善肿瘤应答，最终可以避免手术或放疗。最大限度地保留功能、获得更好的生活质量与延长生存时间一道，已成为不断发展的结直肠癌治疗的永恒主题与终极目标。

1 外科策略研究新进展

1.1 清扫小于 10 mm的侧方淋巴结：无复发生存类似，未证明非劣效性。

1.2 减瘤术后行腹腔热灌注化疗：不改善生存，且增加3~4级并发症

1.3 T4期或穿孔结肠癌根治术后行辅助 HIPEC：无腹膜转移生存未见获益

1.4 “观察与等待”的最大研究数据发布：生存数据令人满意

1.5 经自然腔道取标本手术 （NOSES） 共识根据肿瘤最大横径决定标本取出途径

1.6 经肛全直肠系膜切除术：标本质量满意，安全性类似腹腔镜手术

2 围手术期治疗研究新进展

2.1 新辅助治疗加入奥沙利铂：不改善生存，但病理完全缓解率较高

2.2 短程放疗加完全新辅助化疗与主流治疗方案对比：可达同等降期效果

2.3 新辅助治疗后Ⅱ～Ⅲ期直肠癌辅助化疗方案中加入奥沙利铂：6年无病生存有改善，ypⅢ期患者为主要获益对象

2.4 Ⅲ期结肠癌辅助化疗时长：3个月与 6个月疗效类似，3个月副作用更少，低危患者化疗完成率更好。

3 小结

结直肠癌的外科相关临床研究已不再局限于肿瘤控制与生存时间，而是越来越多地兼顾器官功能的保留和患者生活质量。外科策略方面，新的研究进展使手术操作指征更明确、入路更微创。无增大的侧方淋巴结的预防性清扫、减瘤术基础上的HIPEC以及 T4期/穿孔结肠癌术后辅助 HIPEC均不能带来生存获益。“观察与等待”可使患者避免根治手 术及其并发症，在密切随访的基础上观察到的肿瘤学效果满意。国际 NOSES共识建议根据肿瘤最大横径决定标本取出通道。经肛 TME入路能达到较好的手术质量，远期的生存和功能情况有待更长期的随访。围手术期治疗方面，同样在兼顾肿瘤控制和生

活质量的原则下，多年来沿用的新辅助和辅助方案均有革新。低危Ⅲ期结肠癌辅助化疗从6个月缩短为3个月，并不影响治疗效果，同时不良反应减少。直肠癌新辅助放化疗采用双药方案可能提高 pCR 率，而辅助化疗的双药方案可以改善生存。短程放疗加 完全新辅助治疗由于潜在可改善生存情况和节约资源，有取代标准治疗的潜力。单纯延长新辅助放疗和手术的等待间期并不能改善 pCR 或生存。相信随着对结直肠癌的认识研究不断深入、外科和围手术期治疗策略的不断发展，结直肠癌患者的生存时 间、器官功能和生活质量会越来越好。