我与心力衰竭患者的故事（—）

医心相伴，健康永随

南通市中医院心内科 倪卫兵

在近三十年的行医生涯中看到很多生生死死，很多悲欢离合。有人问我作为一个医生最大的快乐是什么?金钱还是名誉？当一个生命垂危的患者辗转多家医院未有改善，而经过我的治疗明显好转，那是多么快乐的事，如果能完全恢复那更是可以得意一辈子的事了。生命如同一列长途列车，总要经过风雨，疾病不经意间会登上这俩列车。屋漏偏逢连夜雨，有的患者已经患有一种疾病，不幸的是他又患上其他疾病，可谓雪上加霜！

记得那是2014年3月初，春节刚过，来了一位崔大爷，他刚从一家三甲医院出院，该院诊断他为“扩张性心肌病，心律失常—室性心动过速，心力衰竭”，已经治疗一个月未见好转，准备到我院接受中医治疗。只见这位大爷，端坐在轮椅上，歪着脑袋，下垂的下肢肿胀发亮，喘着粗气，喉中哮鸣，言语低而不清，我虽然不是半仙，但多年的行医经历告诉我，此患者病情危重、凶险。主诉由家属代诉，诉“反复胸闷、心悸、气急2年加重10天”，近日还有腹胀、恶心、腹痛、咳嗽和尿少。查体：心率150次/分，心律不齐，心界向左下扩大，两肺可闻干湿啰音，双下肢膝以下高度水肿。根据病史和体检，初步判断，患者确实存在心力衰竭，而且还是严重的全心衰竭。从事心血管内科那么多年，心力衰竭病人看了无数，有很多治疗心力衰竭的办法，对于改善患者症状，我还是有信心的。于是我吩咐手下安排检查心电图、心脏彩超、胸部CT等。结果出来了:

心电图示：1.窦性心动过速2.Ⅰ度房室传导阻滞（PR间期特别长，P波与前面 T波融合）3.ST段改变。

心脏彩超如下：

左心增大（左室舒张末63mm，收缩末54mm，左房前后径39mm，上下径64mm，左右径45mm），房间隔瘤，EF：28%，FS：14%，室壁运动幅度低平，不协调，二尖瓣轻中度返流，三尖瓣轻度返流伴肺动脉高压。

血液检测报告：血常规基本正常，肌钙蛋白0.81ng/ml、CKMB5.1ng/ml，NT—proBNP 9419pg/ml，肝功能轻度异常，肾功能正常。

于是我信心满满地下了医嘱，分别或同时使用了以下药物1.呋塞米、托拉塞米，2.螺内酯，3.卡托普利，4.曲美他嗪，5.地高辛、西地兰，6.美托洛尔，因为支气管哮喘未能使用，7.乌拉地尔8.头孢他啶针，9.复合辅酶、维生素，10.先后使用了多巴酚丁胺、米力农。可谓飞机大炮全上了，暗想肯定多少有点好转，病人病情应该逐步好转，可是一周又一周，病情还是没有好转，最后连杀手锏—冻干重组人脑利钠肽都用上了，还是不见好转。这样在煎熬中度过了三个月，无论是医生还是病人，没有出现柳暗花明，而是越陷越深，患者病情急转直下。患者24小时端坐呼吸，尿量持续减少，肝功能严重损害（谷丙转氨酶1250U/L，谷草转氨酶987U/L，乳酸脱氢酶557U/L），恶心、呕吐，在窦性心动过速的基础上出现了间歇性二度或三度房室传导阻滞。

病人度日如年，我也是第一次感到如此力不从心。患者的姐姐很诚恳地乞求我，希望我能想想办法，救他弟弟一命，可我当时也是黔驴技穷，但医生的责任和本能在逼我想最后的办法。什么叫命不该绝，什么叫柳暗花明又一村！就在山穷水尽的时候，我去南京参加一个心力衰竭的会议，在那个会上我第一次知道了伊伐布雷定，我再次详细分析了患者的病情，我觉得问题的关键在于患者窦性心动过速、心率太快，而患者同时存在支气管哮喘、间歇性Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等B受体阻滞剂（如美托洛尔）禁忌症，而洋地黄类同样不能用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患者，维拉帕米等的非二氢吡啶类钙离子拮抗剂不能用于心功能不全患者，也就是说我们常用的控制心率的药都不能使用，伊伐布雷定机制独特、靶点专一，在降低窦性心率的同时不影响血流动力学、肌力及传导，可延长舒张期、改善心脏灌注，伊伐布雷定就是唯一选择，值得尝试，但当时该药国内尚未上市，巧妇难为无米之炊啊。天无绝人之路，与患者家属沟通后，患者家属告诉我她有一个亲戚在瑞士，可以购到此药。于是我一生中第一次也许是唯一一次，我的一张处方漂洋过海来到瑞士，患者亲戚持该处方购买了两盒伊伐布雷定。

药买回来了，医嘱也开了，但患者不敢吃，我说这是你唯一的希望，不吃肯定会死，吃了说不定能活，你服药后我今晚陪你，如果有什么不舒服，我会及时处理。2014年06月09日，患者在犹犹豫豫中服下第一粒伊伐布雷定，我在患者床边待了4小时，患者没有任何不适，于是我回家休息，回家后第一次失眠了。第二天一大早，怀着忐忑不安心情来到患者床边，询问患者病情，患者告诉我晚上气急稍感好转，心率由130次/分降到120次/分左右。三天后，心率开始下降，从130次/分渐下降至89次/分；气急逐步缓解，15天后完全平卧入睡，心功能Ⅱ级；心电图传导阻滞改善；各项生化指标基本正常；18天后，康复出院（2014-6-26）。

虽然患者已经没有明显症状了，但出院时心脏彩超还不理想，射血分数还只有27%，继续服用以下药物：呋噻米、螺内酯、伊伐布雷定、二羟丙茶碱等。

治疗六个月后，患者近三年来第一次脱离轮椅自己走到我门诊，患者已经没有任何不适，复查了心脏彩超，结果可以说让我有点欣喜若狂。左室射血分数达到了60%，完全正常！而心脏也已经明显缩小。

一年半以后患者完全没有症状！心脏功能完全正常！心脏大小完全正常！

痊愈后，患者说感谢我给了他第二次生命，其实不是我一个人的功劳，而是患者的信任，加上一个里程碑式的新药的诞生，中西医结合治疗，共同创造了奇迹！医者仁心，不仅是医生具备，医药从业者同样具有，医心相伴才能让患者健康长寿！