肩关节痛是肩袖肌腱损伤吗？

肩袖肌腱损伤是导致肩痛及肩关节功能障碍的主要原因，极大影响了患者的生活质量，且随着年龄的增长，该病的发病率随之上升。4０ 岁以后肩袖发生不同程度的变性退化，正常结构不规则或消失，在老年人中未引起骨折或脱位的外伤也可引起肩袖撕裂。内源性因素和外源性因素均参与了疾病的发生与发展，前者包括肌腱退变、炎性浸润、缺氧等，后者主要是指过度使用及肩峰。

慢性肌腱损伤 ( 肌腱病 ) 是一种常见的肌肉组织疾病，自21 世纪其发病率在全球范围内不断上升，目前肌骨疾病的临床咨询约有 30% 涉及肌腱病，表现为肌腱及腱周组织疼痛、肿胀和功能障碍，患者运动系统功能长期或永久性缺陷。

创伤分为重度暴力创伤和反复微小创伤，后者在肩袖损伤中占比更高，日常生活活动或运动中反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂。

肩袖肌腱损伤机制

TLR4 为 Toll 样受体 4，HMGB1 为高迁移率族蛋白 B1，IL 为白细胞介素，CCL‑2 为 CC‑趋化因子配体‑2，CXCL‑12 为基质细胞衍生因子。

HMGB1/TLR4 在肩袖肌腱损伤中的作用。肌腱细胞损伤后 HMGB1 向外迁移, 促使损伤肌腱组织释放趋化因子，并与免疫细胞产生的细胞因子相互作用，导致肌腱组织向早期病变进展。

肌腱的修复

肌腱的修复分为三个阶段：炎症期，重建期，重塑期，不同生长因子与细胞在肌腱修复的不同阶段互相作用，综合调节肌腱愈合的微环境。

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肌腱病初期，是肌腱修复的炎症期，一般在伤后 1周以内。此期血管通透性增加，局部炎症细胞进入血管内，包括血小板、巨噬细胞、单核细胞和中性粒细胞，它们释放趋化因子以募集血管、成纤维细胞和固有腱细胞。

肌腱病中期，是肌腱修复的增殖期，一般在伤后 1周至 2 月内，损伤部位的成纤维细胞开始增殖并产生III型胶原蛋白修复肌腱，此时形成的瘢痕组织脆弱，生物力学性能差。中医学认为，在肌腱病中期，瘀血肿胀逐渐消退，气血失和，则继发水液代谢障碍，痰湿内蕴，导致经脉不畅。《素问·痹论》云:“痹在于脉则凝而不流。”提示血凝不流则为瘀，若累及骨则为骨痹，累及筋则为筋痹，累及肌肉则为肉痹。临床患者疼痛较前缓解，伴有麻木、酸楚、重着、屈伸不利。病机为痰瘀互结，痹阻经络。治宜行气化痰、活血舒筋。

肌腱病后期，肌腱进行重塑，多在伤后 2 月以后。此期合成肌腱细胞和基质的能力减弱，成纤维细胞调节III～I型胶原转变，胶原纤维交联并定向平行于肌力的方向。

退行性病变的主要特征是细胞凋亡和基质降解，异常自愈指蛋白多糖、糖胺多糖等非胶原性细胞外基质表达增加伴随新生血管无序排列与胶原纤维紊乱。

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治疗

氧化应激在肩袖肌腱损伤的发生发展中扮演着重要的角色，病变肌腱组织的病理学改变与炎症反应中各种细胞因子、信号通路的相互作用密切相关。IL‑1β、IL‑17 等不同细胞因子及所在信号通路互相协同导致正常肌腱组织发生胶原基质表型改变、脂肪浸润、组织力学性能下降等病理改变。若能在肌腱损伤早期对疾病相关的关键分子进行干预，同时进行抗氧化治疗，则有可能延缓甚至逆转组织退变。

由于腱组织缺乏血管和神经滋养且处于高应力状态下，导致病变肌腱的自愈能力有限，肌腱病的治疗通常需要临床手段干预。保守治疗为早期肌腱病患者的首选方案，主要包括药物治疗、机械负荷以及体外冲击波治疗；而肌腱病后期患者则需要手术进行肌腱重建。大多数保守疗法仅短期有效，长期疗效欠佳；手术修复肌腱可能引起伤口感染、关节僵硬、肌腱粘连、疼痛与肿胀等并发症，且手术效果也受恢复时长和术中外科医生操作影响.

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肌腱病初期，临床以肌腱处疼痛肿胀伴活动受限为主要表现，偶见皮肤有瘀血和红肿发热。

中医病机为气虚血瘀，治宜益气化瘀，消肿止痛。肌腱病初期治疗以包扎固定为主，配合内服和外用活血化瘀、消肿止痛药物，常用方有复元活血汤、活血止痛汤。对兼有湿热患者，可改用黄芪四妙散配伍丹参，桃仁、川芎等活血化瘀药物，外敷金黄散或伤柏膏。临床根据病损部位，常加入引经药加强疗效，如髌腱炎加牛膝引药下行，肩袖损伤可加桑枝、姜黄、羌活，跟腱炎可加木瓜、千年健、防己，独活。

中期治疗宜遵循动静结合的原则，既要预防长期制动引起的肌腱粘连，又要防止过度运动造成肌腱断裂，建议以练功和外用药物为主。外用舒筋洗或通络洗，根据不同损伤部位进行有步骤与针对性的锻炼，并逐日增加活动量。

肌腱病后期需要加强锻炼，通过应力刺激肌腱重塑生物力学性能。凡外伤筋骨，长期卧床，或急于求成，持久锻炼伤处，都易导致气血耗伤，治宜补益肝肾，调和气血。患者在加大功能锻炼的同时可配合内服补益药物促进体能的恢复。补益药物多滋腻碍胃，素体脾胃虚弱患者易引起纳呆、便溏泄或便秘，故需稍佐健脾和胃药物为宜。

针灸治疗：选取冈上肌腱附近穴位，针刺肩髃、曲垣、秉风、天宗、天髎、肩外俞、肩髎等局部穴位，疏通局部经络气血，通经活血止痛，缓解软组织炎症，能够显著解除局部软组织充血水肿对该处神经及血管的压迫，配合红外线照射改善局部血液循环，加速无菌炎症的吸收作用更显著，进而改善患者临床症状，具有镇痛作用迅速、疗效显著的特点。