眼外伤处理

开放性眼外伤治疗是一个复杂系统工程，可能需要前后节联合手术甚至多次手术，如果处理不当，可导致视功能下降甚至丧失。随着现代玻璃体切除手术技术的不断进步和完善，开放性眼外伤二期手术治疗效果有了很大提高和突破性进展。但二期手术效果如何在某种程度上有赖于开放性眼外伤一期手术处理结果。临床上常发现由于一期手术处理不当，使二期手术难度加大，甚至无法完成解剖复位，导致二期手术治疗失败。因此，应强调重视开放性眼外伤的一期手术处理原则和技巧，以使二期手术顺利进行并取得良好效果。

1 认识并重视开放性眼外伤的分区及特点

根据国际眼外伤分类体系，开放性眼外伤分为3个解剖分区：Ⅰ区指局限于角膜内（包括角巩膜缘），Ⅱ区指角巩膜缘后5 mm内的巩膜区域，Ⅲ区指超过角巩膜缘后5 mm的区域。不同区域的损伤特点不同[1]。Ⅰ区及Ⅱ区伤口：累及区域包括角巩膜缘、睫状体及扁平部区域，损伤通常导致角膜损伤、瞳孔变形、瞳孔缘撕裂、虹膜根部离断、房角后退、外伤性白内障、晶状体脱位等。Ⅲ区伤口：损伤常累及视网膜，可导致玻璃体出血、视网膜或脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、眼内异物、眼内炎等。

2 开放性眼外伤的一期手术处理

开放性眼外伤一期手术主要目的是恢复眼球完整性，需要尽早进行[2-3]。术前认真清洗结膜囊，术中在显微镜下再次仔细清洗伤口。清晰完整的手术视野对于辨别眼组织以及伤口修复非常重要，因此术中要彻底止血。必要时可临时深层缝合结膜及Tenon′s囊作牵引缝线，以便更加清晰地暴露手术视野，使对位缝合更加准确。通常采用钝性分离方法分层暴露伤口处组织，尽量不剪切眼组织。所有一期伤口要求密闭缝合。一期手术结束时一定要恢复前房和眼压，尽可能使眼内组织回复到原位，为二期手术提供良好的解剖基础。

2.1 Ⅰ区伤口的处理要点与技巧

小于3 mm并且整齐的角膜伤口，如伤口处无虹膜嵌顿及渗漏，可行加压包扎或配戴治疗性角膜接触镜即可。大于3 mm的伤口，应尽快手术缝合。缝合伤口前，根据前房深度以及虹膜是否嵌顿于伤口，采用不同方法。如果虹膜嵌顿于角膜伤口或前房消失，可向前房注入黏弹剂以恢复前房，避免术后虹膜嵌顿和前粘连。缝线一般用10-0尼龙线，进针达到角膜全层2/3以上。缝合周边角膜伤口时，宜缝针跨度大而针距小；缝合中央角膜时，宜缝针跨度小而针距大，缝线松紧适当，缝合完毕线结埋在隧道内，以减轻刺激感。若伤口跨越瞳孔区，缝合时尽量避开瞳孔中央区域。对于角膜组织缺损的伤口，应视伤口的大小采取荷包式缝合、结膜覆盖等，有条件者可直接行穿透性角膜移植术。

对于虹膜嵌顿，原则上尽可能还纳，并且尽量使虹膜复位到原位，以免影响术后视力和外观。虹膜是否需剪除不应以脱出的时间来定，应视其受污染程度及是否坏死。脱出较久的虹膜，表面常有一层纤维素膜，用虹膜恢复器和显微镊将其剥除，再用抗生素生理盐水冲洗后还纳；较大的伤口且虹膜脱出较多，需边缝合伤口，边回复虹膜。回复虹膜过程中，黏弹剂的应用很有帮助。对于虹膜根部离断或虹膜裂伤，应考虑在眼前节恢复稳定情况后进行二期手术修复。

2.2 Ⅱ区伤口的处理要点与技巧

缝合角巩膜伤口时，第1针先缝合角巩膜缘，对合要整齐，然后依次缝合角膜和巩膜伤口。如有玻璃体脱出，尽量将其剪除；嵌顿或脱出的睫状体、脉络膜则应尽量清洗干净后还纳，如果已有污染必须剪除时，应先用电凝器做局部烧灼后再行剪除，以免发生大量出血。

对于脱离的睫状体，在看不清楚解剖位置的情况下不要盲目缝合，否则容易引起对位不良，给二期手术以及睫状体功能的最终恢复带来不良影响。可通过眼内填充气体或黏弹剂促使其自然复位，为二期手术治疗打下良好基础。

2.3 Ⅲ区伤口的处理要点与技巧

缝合巩膜伤口一定要充分分离巩膜伤口边缘的组织，充分暴露伤口，使缝合更加准确。缝合巩膜伤口应遵循从前向后、边暴露伤口边缝合原则。可利用前一根缝线作牵引，向后分离巩膜伤口周围组织，逐针“收复失地”，直到全部伤口缝合。这样可以避免由于一次性暴露伤口过大而导致眼内容物进一步脱出。一般采用7-0可吸收缝线，从距伤口边缘1 mm处进针，深度约1/2巩膜厚度。缝合间隔一般为2~3 mm。伴有视网膜或脉络膜脱出时，用虹膜恢复器边回纳边结扎缝合，避免眼内组织嵌顿或进一步脱出。结扎缝线时应注意伤口内不可有血痂、玻璃体、葡萄膜或视网膜嵌顿。

对于缝合后巩膜伤口，为了减少对眼球牵拉、避免眼内容物脱出，可视情况临时剪断直肌，充分暴露后巩膜伤口并缝合。对于贯通伤，应先缝合前部伤口，再根据后部伤口大小及位置决定是否直接缝合或采取其他方法。直肌下的伤口，需断开直肌充分暴露伤口后缝合。对于断开直肌的伤眼，缝合伤口后需将直肌缝合至原位。

伤道内口通常是由凝血块、嵌塞的玻璃体和（或）视网膜、葡萄膜组织以及纤维素性渗出共同组成的复合体。随着损伤修复过程的进行，这个复合体构成了瘢痕性愈合过程的原基[4]。伤道处嵌顿的组织是后期增生性玻璃体视网膜病变形成与牵拉的根源，因此缝合巩膜伤口时应确保伤道处无玻璃体、色素膜、视网膜等嵌顿。伤口处脱出的玻璃体应剪除，视网膜和脉络膜组织应尽量还纳。应注意仔细辨认脱出的组织，切勿将脱出的视网膜与玻璃体一并剪除。缝合结束后尽量通过眼内填充气体或者黏弹剂将眼球填充饱满，最大限度地促使眼球内组织各归其位，为二期玻璃体视网膜手术奠定良好基础。

3 开放性眼外伤的一期联合手术

3.1 外伤性白内障

对于开放性眼外伤合并外伤性白内障患者，原则上应尽量分期完成手术，即一期修复开放性伤口，待炎症消除后择期行白内障手术[5]。一方面因为一期手术时角膜水肿、晶状体结构辨别不清、眼前节炎症反应重，在此情况下，如果进行白内障手术，可加重术后炎症反应及损伤；另一方面，二期手术时眼前节基本恢复稳定，可以充分考虑角膜散光、眼轴长度等因素，能够更加准确测量伤眼IOL度数，从而最大限度地提高患者视力[6-9]。

对于晶状体已破裂、大量晶状体皮质溢出者，在手术视野清晰，术者有丰富白内障手术经验的情况下，可考虑在角膜修复缝合的同时吸出白内障。根据损伤以及白内障形态的不同，可选择超声乳化、小切口白内障手术、手动助吸或经睫状体平坦部晶状体切除等方式完成手术。

3.2 晶状体脱位

合并晶状体半脱位者一般先行一期伤口修复，术后观察。若玻璃体大量溢入前房或高眼压不能控制，则需手术处理。合并晶状体完全脱位者，如果脱位于前房，可在修复开放性伤口后行晶状体吸除；如果脱位于玻璃体腔则应选择一期修复开放性伤口，二期行玻璃体切除联合脱位晶状体切除[10]。

3.3 是否一期行IOL植入

对局限于Ⅰ区及Ⅱ区的损伤，在角膜、晶状体囊膜、悬韧带以及虹膜条件良好，且手术医师经验丰富的情况下，可考虑选择一期IOL植入。但由于不能得到伤眼准确的角膜曲率、眼轴长度等数据，往往需参考对侧眼IOL度数测量的数据，从而导致IOL度数不准确。对于累及Ⅲ区的眼后节损伤，由于IOL植入后会影响眼后节手术观察和操作，所以不建议选择一期IOL植入。开放性眼外伤玻璃体切除术后二期IOL植入手术更安全可靠，更能获得满意的临床效果[11]。

4 一期眼内异物取出手术

开放性眼外伤合并眼内异物者，伤后眼内炎的发病率为6.9%~16.6%[12-15]，因此原则上应尽快取出眼内异物，最大限度降低异物对眼球的机械性和化学性损伤。然而临床上由于眼内异物的性质、损伤位置以及污染程度等差别，以及手术医师的经验不同，往往需要综合考虑，以便确定最佳手术方案[5，16]。

对于性质相对稳定的异物，如：玻璃、石头、自身毛发（不含毛囊）、塑料以及石墨、铝、金等惰性金属，可以先行一期伤口修复，术后积极控制感染并密切观察，对于病情稳定的择期行二期手术取出异物。对于性质活跃的金属异物，如：铁、铅、铜、锌、镍及其合金，以及生物性异物（动物、植物等），由于极易引起眼内炎症，应尽量一期取出。

除非伤口过大或异物嵌顿于伤口处，一般不选择自原伤口取异物。磁性异物可采用磁石吸引或玻璃体切除手术取出，而非磁性异物则需根据异物位置、性状及大小选择不同方法和切口取出。对于前房异物，在黏弹剂辅助下经角巩膜缘切口将其取出。对于眼后节异物，应具体情况具体分析。对于较小的眼内异物，可通过玻璃体手术的切口取出；对于较大的眼内异物，可通过角巩膜缘切口取出；对于巨大眼内异物（异物直径接近角膜直径），为避免进一步加重对眼内组织损伤，也可采用open-sky方法取出。

5 关于一期眼球摘除的问题

对于开放性眼外伤患者，无论患眼是否有光感，均应首选将眼球伤口修复。多数研究表明[17-20]，无光感眼在接受适当的一期及二期手术处理后，有相当比例的患眼可获得一定程度的视力恢复。目前认为，术前无光感不能做为一期眼球摘除的依据，且也不能以预防交感性眼炎为理由摘除无光感眼[21]。一期眼球摘除手术只在极少数情况下可考虑，如伤眼在受伤前即已失明；患眼损伤严重，且全身情况极差，不能耐受再次手术或麻醉；眼球损伤极为严重，无法手术修复者。