关于心肌缺血的科学认识

笔者在门诊看病时，经常病人拿着心电图对笔者说，“医生，我有心肌缺血”。这类患者相当一部分被错误的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至还吃上一些不该吃的药，特别是活血的中成药。其实，对于“心肌缺血”医学界是有严谨的定义。本文就谈谈究竟什么是“心肌缺血”。

一、心肌缺血的定义

心肌缺血（myocardial ischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。人体的器官都需要血液供血灌注，来给器官提高血氧和营养，心脏也不例外。给心脏提供灌注的动脉叫冠状动脉，如果冠状动脉发生狭窄甚至闭塞，那它对心脏的供血灌注就减少。心脏的绝大部分成分是由心肌构成的，如果心脏没有足够血液灌注，心肌供血是不足的，这种情况就称之为心肌缺血。

二、心肌缺血的临床表现

心肌由于缺血，供血不足，会导致几个后果：首先，最常见是心绞痛，甚至心肌梗死。心绞痛产生的原因，是心肌代谢物堆积不能及时清除，这些物质会刺激心肌附近局部神经引起心绞痛。而心肌梗死则是心肌严重持续缺血导致心肌坏死。关于心绞痛，也是有特殊含义，胸闷、胸痛不等于就是心绞痛，胸闷、胸痛不代表就是心肌缺血，这个在笔者另一篇科普文章（细说胸闷有详细阐述）。其次是心肌收缩功能下降导致心脏收缩功能下降。这是由于心肌缺血，心肌得不到足够能量导致的。第三个是心律失常，心肌缺血会导致心肌的电活动紊乱，从而导致心律失常，出现室性早搏、室性心动过速、甚至室颤等。

三、心肌缺血的常见人群

上面我们提到，心肌缺血是冠状动脉发生狭窄或闭塞导致，因此，它和冠心病（冠状动脉粥样硬化心脏病）在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。可以说心肌缺血是冠心病的内在表现。但是导致心肌缺血，除了冠心病，还可能是冠状动脉炎症，或者先天性冠状动脉畸形导致，虽然后两者很罕见。因此，心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者，而无三高、不吸烟的年轻患者，特别是绝经前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。

四、心肌缺血的诊断

临床上诊断心肌缺血，除了相关症状（即上述第二点的三个临床表现：心绞痛、心室收缩功能减低、室性心律失常）之外，还需要有一些客观的依据。最常见是心电图，但是心电图在诊断心肌缺血上有很大的局限性。常规的心电图是很难诊断心肌缺血。一方面是误诊，其实，心电图轻度的ST-T或者T波改变，可以见于心肌劳损（高血压没控制好）、心肌肥厚，甚至可以见于很多正常人。雌激素本身就可以导致轻度的ST-T改变，因此年轻女性轻度ST-T改变不代表心肌缺血。只有明显的ST-T改变，如ST段压低超过1mm，T波倒置，才具备病理意义。第二是，可能漏诊。心肌缺血是一过性的表现，因此不发作的时候，心电图是正常的，所以诊断不出来。临床上，采用运动平板实验，让患者在平板车上跑步，然后身上挂着心电图监测设备，这样可以激发患者心肌缺血的发作，较常规心电图能更好的诊断出心肌缺血。第二个，冠状动脉影像学检查，包括冠状动脉增强CT（冠脉CTA），冠状动脉造影（冠脉造影），这两个检查可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形。一般来说，如果这两项检查显示冠脉无严重狭窄（轻度狭窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，临床还有一种例外情况，即冠脉痉挛。患者的冠脉血管狭窄不厉害，但是在发病时候，冠脉血管痉挛变细，导致一过性的心肌缺血，产生的心绞痛称之为变异性心绞痛。这类患者并不是很常见，一般也是上述有冠心病的危险因素（特别是是吸烟），多在夜间或晨间安静状态下发生心绞痛，含服硝酸甘油有较好效果，诊断需要通过患者症状、典型心电图动态变化来判断。

总之，心肌缺血具有严谨的定义，机制是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，临床表现为心绞痛、心室收缩活动减低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者。常规的心电图是在诊断心肌缺血上有很大缺陷。冠状动脉增强CT、冠脉造影可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形，对诊断和排除心肌缺血有很大价值。如果这两项检查比较正常，心肌缺血的概率较低，但要排除冠脉痉挛导致。