我在慢性硬膜下血肿治疗中遇到的新问题

上周日，我突然收到了来自某省一位神经外科主任发给我的患者影像资料，他在微信中兴冲冲地告诉我，说我指导他治疗的那例患者血肿完全消失、彻底治愈了。我立即打开他传来的二维码，分析对比这位患者的前后CT片，果然，患者的血肿已经彻底消失了。我如释重负。我记得这位患者治疗到1周时，他原本不是很严重的头痛反而略有加重，我一度还怀疑我的治疗是否有效，后来看到了他有左侧丘脑前内侧端的圆形出血，才恍然大悟，是这个海绵状血管瘤的微出血让他不断头痛，而硬膜下血肿已经开始逐步吸收，这也让患者家属和这位主任建立起了必胜信心。收到这位主任发来的患者血肿痊愈的CT（图1），我跟他开玩笑说“终于用事实说服了你”，他则笑着回答，“从看到患者第一次复查的CT就开始信任你”。

图1

看似慢性硬膜下血肿患者在我这里的治疗都很顺利，实际上我也会遇到治疗无效、治疗困难的病例。

患者1

一位80岁大爷，首次发病是2023年5月份，病因不明。当时血肿巨大，直接收住院，跟家属沟通后，决定采取先药物治疗，无效再做手术的策略。结果仅仅治疗1周，大爷的血肿就减少了一大块。于是决定坚持药物治疗。但1个月后大爷又突然言语不清，行走不稳，复查见血肿增大。于是于6月中旬实施了急诊硬膜下血肿穿刺引流术；术后恢复良好，接着实施短期的他汀加激素治疗。但是，今年7月16日再次出现言语不清，行走不稳并紧急入院，复查头MRI又见血肿增多。我们紧急收他住院，经过又1周的他汀加激素治疗，血肿再次减少。患者2次血肿突然增大都没有明确的诱因，反复询问病史都否认外伤，也否认曾经口服抗板或抗凝药……这也是我治疗的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然复发的病例。其他患者的血肿突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加头颈淋巴引流按摩方案，再次让患者症状减轻、血肿减少（图2），身体机能恢复良好，期待他能够坚持到最后。

图2

患者2

一位77岁的大爷，他也是无明显诱因出现言语不利、右侧肢体乏力症状后，在我们总医院急诊被诊断为巨大右侧硬膜下血肿，紧急收住到我科另外一个治疗小组，但由于老人拒绝手术，而且其空腹血糖值竟然高到连血糖仪都差点爆表（大于27mmol/L），该患者的主管医生请我会诊，协助诊疗。大家都特别担心患者难以控制的糖尿病会影响他汀加激素治疗效果。我权衡利弊后，采用了立普妥治疗+小剂量地塞米松+头颈淋巴引流按摩治疗方案，但是，我减少了地塞米松的用量和用时，嘱咐主管医生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我调整治疗的第14天，患者家人带他来我门诊复查，结果发现他的症状体征改善明显，血糖已经可以用降糖药片控制良好，其巨大的硬膜下血肿也大部分吸收（图3），全家人兴高采烈地回去了。实际上，我们在慢性硬膜下血肿药物共识中推广的地塞米松治疗方案用量是4周、总剂量约为42~47.25mg，但共识始终是共识，具体到个案时得灵活更迭。像大爷这样一个血糖难以控制的患者，再死板地按照共识制定方案，可能就会适得其反，伤害到患者，在共识框架内缩短疗程、减少药量，再辅以几乎是无害的头颈淋巴引流按摩，则会帮助到患者。这一例就是明证。

图3

除此之外，治疗中还会遇到新问题：

患者3

一位68岁大爷，今年1月，他因骑车导致头部受伤、意识短暂障碍。检查头CT发现双侧额叶小剂量硬膜下血肿，不足以手术清除。当地医院参照我们发表的共识，给予患者立普妥，20mg，每天一次治疗。他先后在今年2月份、4月份和7月份复查，其左侧硬膜下积液中存留的一个小血肿经过5个月的治疗，并无明显变化（图4）。我劝老人家的家人忽略这个血肿，根本不必在乎它，任他存在吧。这种稳定不变的血肿是否应该继续治疗？实际上在我治疗的病例中，有多个成人和小儿患者的硬膜下血肿缩小到一定程度后，一直没有完全消失，他们除了偶发头痛头晕外，也没有其他新增症状，其中线基本都在正常范围内。这些患者都无一例外拒绝手术。其中，部分患者还是二次手术后发生的血肿复发，非常抗拒手术。这样的患者还需要治疗吗？教科书上没有写，我们的药物治疗虽然被赋予重任，却也没有能够彻底解决这个残留血肿问题。国外学者在临床试验中强调应以患者症状体征和是否存活作为主要终点考察目标，而不主张以影像学化验等客观变化作为主要终点考察目标。

对于慢性硬膜下血肿，我们的治疗终点在哪？是血肿的彻底消失？还是症状体征的消失缓解？我觉得这是病人给我提的新问题。

图4

上周从外省市远道投奔我来的有3位患者，一位来时谵妄状态，狂躁不安，经过14天的治疗，他的血肿明显缩小，症状好转。另外一位患者则是在天津治疗胃癌期间发现了硬膜下血肿，在家人扶持下走着来我门诊，他经过3天治疗可以自主下地行走，治疗7天后，自己走着出院的；还有一位来自广西的患儿，虽然经我在线上指导治疗了近4个月稳定住了血肿，但不放心，又专门来天津找我，我调整了他的治疗方案，主要是跟家属充分沟通了未来治疗方向，他们满意地回家休养了。今天，病房里还有2位因为再障导致血小板极度减少的难治性硬膜下血肿患者和1位因轻微外伤导致的左侧巨大硬膜下血肿、右侧肢体瘫痪的93岁大娘，经过治疗，他们的病情都已经转平稳；还有一位86岁、在当地治疗近一个月，血肿却有进展的山东大爷，今日即将在家人陪同下投奔我来……是全国各地患者的信赖和爱戴，鼓励我不断积累新经验、解决新问题。

我将继续坚持科普和参加大型学术会议，传播我的治疗经验和理念，造福更多的慢性硬膜下血肿患者。