补血方加减治疗老年AML化疗后较长期严重骨髓抑制1例

患者，男性，69岁。初诊日期：2023年06月26日。

家属代诉：确诊AML近5月，化疗后骨髓抑制1月。

现病史：患者2023年2月感染新冠，其后出现发热不退，肺部感染，在广州市某医院诊断急性髓系白血病（AML-M4，高危，TP53+,DNMT3A+,IDH2+,TET2+），经过VA方案（维耐克拉+阿扎胞苷）诱导和巩固化疗四个疗程，疾病出于完全缓解状态（CR）。末次化疗后出现骨髓抑制，口服艾曲泊帕75mg/d（后换为海曲泊帕）,注射重组血小板生成素（特比澳）1支/d，输注血小板等治疗近1月无效，骨髓抑制不能恢复，6月13日骨髓形态：骨髓增生极度减低，未见巨核细胞。6月22日血象：WBC3.24×10⁹/L,ANC1.27×10⁹/L，HGB67g /L,PLT1×10⁹/L。既往有腹主动脉支架植入术和高血压病史。

家属代诉：皮肤出血点，疲倦乏力，纳可，二便调，舌淡苔薄黄腻，有齿印和裂纹（手机照片）。输注血小板后最近血象：WBC2.7×10⁹/L，HGB51g /L,PLT51×10⁹/L。

中医诊断：血癌、虚劳（精气血阴虚证）

西医诊断：1.骨髓抑制（化疗后） 2.急性髓系白血病

中医治法：填精养阴，益气补血

1. 中药处方：

仙鹤草90 旱莲草40 枸杞子30 白芍20 炙黄芪50

熟地黄40 党参40 炒白术20 当归15 紫河车15

女贞子20 黄精30 茜草40 地榆30 天冬20

生地黄20 槟榔20 炒神曲20 炙甘草15

7付，翻煎，每日1付。

2. 西药：自备海曲泊帕口服。

二诊，日期：2023年7月3日

家属代诉：睡眠好转，其余症状较初诊无明显变化，舌淡苔薄黄腻，有齿印和裂纹（手机照片），中药处方守上方，苦温化湿之力，改白术为苍术20g，加川朴15g，酸枣仁30g。14付，翻煎，每日1付。

7月4日血象：WBC4.10×10⁹/L,ANC1.53×10⁹/L，HGB72g /L,PLT12×10⁹/L。

7月11日血象：WBC3.19×10⁹/L,ANC1.21×10⁹/L，HGB60g /L,PLT8×10⁹/L。继续输注血小板1人份。

2.西药：自备海曲泊帕口服。

三诊，日期2023年7月20日

家人代诉：最近住院5天，住院期间输注2人份血小板和1份红细胞（具体量不详），乏力，纳差，眠差，舌淡边有齿印，苔薄黄腻，输血后7月17日复查血象：WBC8.43×10⁹/L，ANC6.05×10⁹/L,HB63g/L,PLT61×10⁹/L。

1.中药处方：守上方，去炒白术、天冬，改女贞子30g、地榆40g、炒神曲30g，加山药30g、菟丝子30g、鹿角胶（烊化）6g、炒山楂20g。以阳中求阴，消食导滞。14付，翻煎，每日1付。

2.西药：自备海曲泊帕口服。

四诊，日期2023年8月3日

刻下症见：患者服药后脱离输注血小板和红细胞，精神、力气大增，能亲自来院面诊，皮肤无出血点，面色好转，稍感乏力、胃胀、每日腹泻2次、矢气多、纳少。舌淡边有齿印，苔黄腻，脉象弦滑。WBC5.44×10⁹/L，ANC2.03×10⁹/L,HB79g/L,PLT33×10⁹/L。

1.中药处方：虚劳诸症减轻，药量从轻，去白芍、生地、茜草、地榆，改山楂为30g，加炒麦芽20g、陈皮15克理气消导，具体如下：

仙鹤草90 旱莲草30 枸杞子30 炙黄芪40 熟地黄30

党参30 当归10 紫河车10 女贞子15 黄精20

山药30 菟丝子30 炒山楂30 鹿角胶（烊化）5 炒麦芽20广陈皮15 槟榔20 炒神曲30 炙甘草15 酸枣仁30

2.西药：自备海曲泊帕口服。

按：老年AML患者由于受到年龄、脏气功能、体能状况、共病和合并症，以及疾病本身性质如MDS转化、细胞遗传学和分子生物学影响，化疗缓解率低下，缓解持续时间短，复发率高，总生存期远低于年轻AML(＜60岁)。本例患者诊断为老年高危AML，合并多种不良基因突变，虽经过4疗程VA方案治疗后疾病完全缓解，但第四疗程后出现了较长时间严重骨髓抑制而经过现代医学促造血治疗、支持治疗无效。根据患者表现，结合现代医学检查，归属于中医“虚劳”范围，主要辨证为精气血阴虚，我们采用填精养阴，益气补血中药治疗近40天，使得患者骨髓抑制明显好转，具体表现为脱离血小板和红细胞输注，血红蛋白、血小板明显提升。目前患者仍在坚持后续巩固治疗中，期待骨髓抑制完全恢复，为下一步化疗创造条件。

有两点思路供参考：一是老年肿瘤患者（包括血液和实体瘤患者）和一部分年轻肿瘤患者，由于骨髓脆性增加等原因，化疗后非常容易出现严重、长期、甚至不能恢复的骨髓抑制，建议在化疗期间以及化疗后中医药、食疗干预，以减少或阻止此类情形；二是治疗此类长期严重骨髓抑制的中药，在密切监测保证安全的前提下，必须考虑量效关系，剂量宜大，所谓“治下焦如权，非重不沉”，以峻补精气血阴阳。