骨髓增生异常综合征(MDS)中医治疗遣方用药之我见

本文依据中西医学对骨髓增生异常综合征(MDS，英文缩写，下同)发病机制、辨证方法、治疗现状等认识，结合作者长期临床实践和研究，阐述了MDS中医治疗遣方用药的个人见解，希冀对MDS患者和家属应用中医药治疗有所了解和帮助，对同道开拓中医治疗MDS思路以提升疗效有所裨益。

一、MDS现代医学简介

MDS是老年常见血液疾病，主要表现为无效造血、难治性血液细胞减少、高风险进展为急性髓系白血病（AML）等。SEER数据表明：MDS年发病率为4.5/10万，且随年龄增加呈骤然上升趋势,65-69岁以上人群的年发病率大于10/10万；MDS的中位发病年龄为77岁；MDS患者5年相对生存率为36.9%，而且随年龄增长逐渐降低，尤其在年龄＞65岁MDS患者中更为明显。

目前绝大多数医生根据IPSS-R预后积分系统，将MDS分为相对低危组和相对高危组，并依据分组进行治疗。随着基因突变在MDS预后价值的重视，以及二代测序技术的发展，新近出现了IPSS-M预后积分系统对MDS进行分组，以指导治疗。按照MDS危险度分组，相对低危MDS治疗目标主要是提升血细胞数量，减少输血依赖，提高生活质量；相对高危MDS治疗目标主要是延长生存期，甚至治愈。但是，现代医学治疗除异基因造血干细胞移植外，其他治疗方法或药物无论是对相对低危组MDS，还是对相对高危组MDS，其临床疗效都非常低下，存在巨大未被满足的需求。

二、对MDS中医病证及辩证方法认识

MDS主要表现为贫血（占85%）、出血（占30%）、非感染发热（占10%-15%）、脾肝肿大（占5%-20%），分别归属于中医虚劳、血证、内伤发热、癥积等范畴，这些病症不属于单个或某几个脏腑病变范畴，而是属于全身性精气血津液病症范围，因此应采用精气血津液阴阳辨证方法进行治疗。

关于血液病的中医病机，《仁斋直指方》概括得较为完美，曰“血之为病，其妄行则吐衄，其衰涸则虚劳”。关于虚劳本证的病机，《黄帝内经》做了高度概括，曰“精气夺则虚”。后世《医宗金鉴》对虚劳本证的病机概括最为全面系统和精辟，谓“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也”。至于虚劳出血病机，《诸病源候论》云“此内伤损于脏也，今劳伤之人，血虚气逆，故衄，皆由伤损极虚所致也”。有关虚劳发热的病机，《诸病源候论》也做了重要论述，如云“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”；“劳伤而血气虚，使阴阳失和，互有胜弱故也，阳胜则热，阴胜则寒，阴阳相乘，故发寒热”；“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热，热因劳而生”。

结合上述认识，我们认为MDS的形成是由于机体精气、气血、阴阳亏虚，遭受外感、饮食、药物等毒邪，损伤骨髓精血，从而导致正虚邪实的病理变化。在相对低危MDS组具体有精气血虚、毒瘀内蕴，精气阴虚、毒瘀内蕴，精气阳虚、毒瘀内蕴三种主要证候表现；相对高危MDS组具体有毒瘀内蕴、精气血虚，毒瘀内蕴、精气阴虚两种主要证候种表现。

总之，MDS的核心病因病机为：毒瘀内蕴为害，精气亏虚为本，气血亏虚为标，阴阳亏虚为变。这一核心病因病机认识使我们临床遣方用药的重要理论基础。

三、MDS遣方用药经验

1.MDS组方理念

按照病证结合、以病统证原则，首先要辨病MDS。因现代医学有明确具体的MDS诊断标准，故可利用以辨病。在辨病基础上按照R-IPSS或IPSS-M进行疾病分组，一般讲相对低危MDS按虚劳辨病、精气血阴阳辨证论治，治疗应扶正补虚为主，补益精气血阴阳；而相对高危MDS以髓毒劳辨病、精气血阴阳毒蕴辨证，总属正虚毒蕴，治疗应扶正祛邪，补益精气血阴阳、解毒化瘀。再扶正方面，重视骨髓精血之补益，因精血为气血之本源，阴阳之变由。在祛邪方面，应遵从《黄帝内经》“大毒治病，十去其六”原则，一方面要顾及MDS患者骨髓细胞发育异常、无效造血、骨髓衰竭，另一方面要充分考虑患者年龄相关的生理性虚衰，所谓“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”

依据MDS正虚邪实、虚多邪少之病机，临床应采用复方组方理念，《黄帝内经》所谓“甚者独行，兼者并行”，以顾及全身性精气血阴阳虚衰和毒瘀之邪气。在药物剂量上应采用重剂原则，所谓“治下焦如权，非重不沉”，这里的下焦脏腑主要是肾、肝、脾，以及最里之五体体骨髓。

2.补益次第和补益精气血阴阳

在具体补益次第上，补精药＞补血药＞补阴药＞补气药＞补阳药，药性上平补药＞凉补药＞温补药＞热补药，归经次第上归肾药＞归肝药＞归脾药。关于补气药，要遵从辨证原则，选择清补气药如西洋参、太子参，或平补气药人参、党参、山药，或温补气药黄芪、白术；如果兼夹血虚或阴虚，可分别选用党参、人参、黄芪补气养血，或西洋参、山药、太子参益气养阴。关于补血药，首选要考虑补血力量的强弱，按次第排列依次为熟地、当归、阿胶、制首乌＞白芍、川芎＞龙眼肉；对于需要补血力量强，或需兼顾阴虚，或需行气之用，则应分别采用血中之血药熟地黄、制首乌，或血中之阴药白芍、阿胶，或血中之气药川芎等；对于兼夹精气亏虚，或兼夹阴虚，或兼夹阳虚，则应分别选用熟地黄，或白芍、阿胶，或熟地黄、龙眼肉。补阴药可分为平补阴药黄精、枸杞子，清补阴药旱莲草、鳖甲、女贞子、天冬，以及凉补阴药旱莲草、龟板，分别适用于阴虚、阴虚兼热、阴虚血热证候，此外部分补阴药还兼有补益精气之功效如黄精、枸杞子，有的兼具补气之功效如黄精，或兼有补血之功效如枸杞、桑葚、龟板，分别适用于血虚兼精气亏虚、血气亏虚、血虚兼阴虚证候。补阳药也分为平补阳气药如菟丝子，温补阳气药如紫河车、鹿角胶、巴戟天、锁阳、肉苁蓉，热补阳气药如仙灵脾、仙茅、补骨脂，应按照患者阳气亏虚的轻重选用，补阳药很多都还有补益精气作用如鹿角胶、紫河车、肉苁蓉、锁阳，适合于阳虚兼有精气亏虚证；有的兼有补阴作用，适合于阴阳两虚证，有的具有补气作用，适合于阳气亏虚证如紫河车。

除上述补益药物外，临床中应重视食补的重要性，主要是采用动物大骨如猪骨、牛骨、羊骨熬汤饮用，分别适应于精气血亏虚、精气血阴虚、精气血阳虚患者；在药物使用上也可用动物胶类烊化兑服，如龟板胶、紫河车/阿胶、鹿角胶，也分别适应于精气血亏虚、精气血阴虚、精气血阳虚患者。

3.关于解毒抗癌药物的应用。

由于MDS存在邪毒内蕴的病机，尤其是相对高危MDS和转化为急性白血病的MDS患者，因此还要根据辩证结果，应用中药以解毒抗癌。常选用冬凌草、白花蛇舌草、重楼、半枝莲、玄参、山慈菇等清热解毒抗癌，或莪术、姜黄、乳香活血化瘀抗癌，或蟾皮、守宫、全蝎攻毒抗癌，也可选用中成药复方黄黛片、六神丸、西黄丸清热解毒抗癌。

另外，MDS的治疗应效不更方，稳中求进。若无效更方，重在药量改变，不在药味上做过多改变，不能频繁换药物，这一点患者和医生均应知晓。

总之，本文从正虚毒蕴辨病，精气血阴阳辩证，探讨了MDS治疗应整体扶正，重视补益精血；应用复方、重剂，切中核心病机，药到病所；注重补益精气血阴阳、药物归经之次第；强调MDSD治疗应效不更方、稳中求进，无效更方，重在药量。