三甲
中医药治疗化疗后顽固性极重度血小板低下1例
患者，男性，46岁。初诊日期：2021年10月11日。
主诉：化疗后血细胞减少（主要血小板减少）5月。
现病史：患者2020年11月在广州市金沙州医院确诊肺癌（T2N2M1，,ⅣB期），12月于中山大学孙逸仙医院行手术姑息切除，术后行紫杉醇+卡铂方案化疗5程，末次化疗后出现WBC＜3.5×109/L，HB＜100g/L,PLT＜10×109/L,皮肤散在紫癜。骨髓细胞形态学：巨核细胞减少，骨髓活检病理：符合化疗后骨髓抑制。经过大量反复输注血小板，应用重组人粒细胞刺激因子、重组人血小板生成素、艾曲波帕和阿伐曲波怕治疗3月后血小板无升高，后转往中山市中医院诊治，骨髓涂片：骨髓增生减低，全片未见巨核细胞，在上述刺激骨髓造血治疗基础上，加用中药治疗效果仍不理想，在反复输注血小板情况下PLT＜10×109/L。患者前期治疗血小板减少已花费巨大，来诊。
刻下症见：面色萎黄，皮肤散在紫癜，腰酸乏力，盗汗，舌淡苔白，脉弦细。WBC3.9×109/L，HB89g/L,PLT 6×109/L。
既往史：无特殊。
诊断：中医诊断：虚劳（精血阴虚证）
西医诊断：1.化疗后骨髓抑制
2.肺部肿瘤综合治疗后
治法：填精养阴，益气补血
处方：
1.汤药：
仙鹤草90g 女贞子30g 旱莲草40g 枸杞子15g 炙黄芪40g
熟地40g 当归15g 炒白术30g 党参30g 白芍15g
茜草40g 地榆40g 黄精30g 紫河车20g 生地黄15g
炒麦芽30g
共7付，隔日1付，翻煎。
2.中成药：
再造生血胶囊 1.6g 日3次 口服；
地榆升白片 4片 日3次 口服
3.西药：
十一酸睾酮软胶囊 40mg 日3次 口服。
二诊，日期：2021年10月25日
现病史：症状舌脉较初诊无明显变化，WBC3.9×109/L，HB89g/L, PLT6×109/L。
处理：中药汤剂加菟丝子30g，平补阴阳。
中成药加用：归脾丸 8丸 日3次 口服
三诊，日期：2021年11月8日
现病史：症状舌脉较初诊无明显变化，WBC4.0×109/L，HB96g/L, PLT12×109/L。
处理：考虑患者久病伤及肝肾精气阴阳，中药汤药加巴戟天30g，温阳补肾，醋龟板30g（先煎），滋阴补肾养血，阴阳互求，枸杞子改为30g，增补益肝肾，养阴益精之效。具体如下：
仙鹤草90g 女贞子30g 旱莲草40g 枸杞子30g 炙黄芪40g
熟地40g 当归15g 炒白术30g 党参30g 白芍15g
茜草40g 地榆40g 黄精30g 紫河车20g 生地黄15g
菟丝子30g 巴戟天30 醋龟板30g（先煎） 炒麦芽30g
共7付，隔日1付，翻煎。
中成药及西药同前
四诊，日期2021年11月22日
现病史：紫癜较前明显减少，乏力，口干，盗汗，其余症状舌脉较初诊无明显变化，WBC3.30×109/L，HB94g/L,PLT14×109/L。
处理：中药汤药改旱莲草50g，黄精40g，生地黄20g，醋龟板40g（先煎）以增强填精养阴退虚热之力。
仙鹤草90g 女贞子30g 旱莲草50g 枸杞子30g 炙黄芪40g
熟地40g 当归15g 炒白术30g 党参30g 白芍15g
茜草40g 地榆40g 黄精40g 紫河车20g 生地黄20g
菟丝子30g 巴戟天30 醋龟板40g（先煎） 炒麦芽30g
共7付，隔日1付，翻煎。
中成药及西药同前
五诊，日期：2021年12月13日
现病史：紫癜基本消退，口干，盗汗减少，其余症状舌脉较初诊无明显变化，WBC3.41×109/L，HB96g/L,PLT22×109/L。
处理：效不更方，中药汤剂共7付，隔日1付，翻煎。中成药及西药同前。
六诊，日期：2021年12月27日
现病史：症状舌脉较初诊无明显变化，WBC3.18×109/L，HB110g/L,PLT26×109/L。
处理：白细胞升高不明显，白细胞属于中医“气”范畴，中药汤药增炙黄芪50g，党参40g以增强益气补虚之力，共7付。
七诊，日期：2022年1月3日
现病史：倦怠乏力，右侧肋骨疼痛，，舌淡苔白，脉弦细。2021.12.29 WBC3.43×109/L，HB102g/L,PLT33×109/L。PET-CT:肺癌疾病进展。
处理：未开药，仅咨询病情。
按：化疗后血小板减少是化疗药物最常见的血液学副作用之一。临床表现有精神萎靡、倦怠乏力、头晕，或出现皮肤黏膜紫癜、各部位出血等。根据这些临床症状，可将化疗后血小板减少归属于中医“虚劳”、“紫癜”、“血证”等范畴。
其病因病机为：药毒（化疗药物）入于体内，损伤肝脾肾三脏之精、气、血、阴、阳、津液。精气损伤，无以生化气、血、阴、阳、津液，导致虚损劳伤；肾虚精不化血，肝虚失于藏血，脾虚气不摄血，阴虚阳热，血溢脉外，导致紫癜、血证；机体久虚不复，脏腑精气亏弱，气血阴阳失调，常致血瘀为患，变化多端。其病位主要在五脏和骨髓，病性以精、气、血、阴、阳、津液亏虚为本，可兼夹瘀血实证。病情轻者，药毒直接损伤气血，导致气血亏虚；病情重者，药毒伤及五脏精气、阴阳，导致五脏精气虚衰、阴阳亏虚和失调。
本例患者化疗前血细胞正常，经过5疗程紫杉醇+卡铂方案治疗后血细胞减少，以血小板减少症最为显著，结合病史、用药、骨髓涂片检查，排除其他相关疾病，诊断为化疗后骨髓抑制。根据患者患病日久，久治无效，来诊时面色萎黄，皮肤散在紫癜，腰酸乏力，盗汗，舌淡苔白，脉弦细，结合骨髓之形态学，辨病辩证属于虚劳-精血阴虚证，治疗应以填精养阴，益气补血为原则。
一般而言，绝大多数化疗后骨髓抑制血小板减少多能在短期内自行恢复，或用药后恢复，极少数也能经过促血小板治疗在数月后恢复。极个别患者即使经过数月促血小板治疗亦难以恢复或好转，本例患者即属于这种情况。患者在经过5月促血小板、其他中医治疗后血小板依然低于10×109/L。患者前期治疗血小板减少已花费巨大而来诊。在采用填精养阴，益气补血汤药辩证加减，并联合再造生血胶囊、归脾丸、地榆升白片等治疗近三月后，患者血小板由6×109/L转变为：33×10/L。
在临床中，已经遇到多个化疗后血小板极重度低下，经过现代医学各种促血小板治疗3月以上而无效的病例。患者因极重度血小板减少而长期住院，因长期大量应用各种促血小板生成药物药物输注血小板治疗而耗费巨大。我们也观察过这类患者应用中药治疗的疗效（自己定义的有效：未输注血小板情况下，血小板＞30×109/L且持续4周以上），服药用中药2月内没有出现过有效的病例，且基本没有患者能够按我们要求坚持治疗至少3月以上者。本例患者在初诊时，我们即告知最好要用药3月以上，患者依从性可，疗效也显而易见。
遗憾之处：一、患者血小板数量未达到（50-100）×109/L以上水平，需要继续服用中药治疗，以满足化疗的需要，控制本病肺癌；二、患者在血小板极其低下的情况下，无法进行化疗等相关治疗，这也是导致疾病进展的可能原因。
本文是代喜平版权所有，未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
评论