补血方加减联合罗普司亭治疗骨髓增生异常综合征（MDS）化疗后长期严重骨髓抑制1例

患者，男性，72岁，因“确诊MDS3年余，3程化疗后骨髓抑制7月余”于2024年7月29日邀我会诊。

现病史：患者2021年5月因贫血在广东药科大学第一附属医院查骨髓涂片：增生明显活跃，原始细胞2.0%，红系比例升高伴轻度异常，巨核细胞病态发育；骨髓免疫分型：1.1%轻度异常表型原始髓细胞；白血病融合基因、MDS-FISH未见异常。诊断骨髓增生异常综合征(MDS)。2021年6月在广州中医药大学第一附属医院复查骨髓涂片：增生明显活跃，红系比例偏高，见单圆核巨核细胞，原始细胞2.0%；骨髓免疫分型：检出0.6%异常表型原始髓细胞。以人促红细胞生成素、雄激素、中药治疗10月余效果不佳。2022年4月5日入院，WBC4.27×10⁹/L，Hb43g/L，PLT36×10⁹/L；骨髓涂片：原粒细胞4%，环状铁粒幼红细胞59%,考虑骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞（MDS-RARS）；骨髓活检考虑MDS；骨髓免疫分型：髓系原始细胞0.55%；基因突变：CBL变异频率8.1%，SF3B1变异频率36%。考虑骨髓原始细胞增多，于2022年4月16日起以阿扎胞苷±维耐克拉方案化疗3疗程，前2疗程患者血象改善，第3疗程后患者骨髓抑制、血象不能恢复，应用多种造血刺激治疗无效。2023年12月1日骨髓涂片:增生活跃，全片巨核细胞16个，环状铁幼粒红细胞19%。2024年2月-2024年7月应用罗特西普治疗共7次，剂量（1.0-1.3）mg/kg,以及特比澳、口服TPO-RAs等刺激造血治疗，血象仍然不能改善，长期依赖输血。2024-07-02广东药科大学第一附属医院WBC1.35×10⁹/L，Hb21g/L，PLT2×10⁹/L，骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，红系病态发育，巨核细胞数量少。2024-7-31WBC1.43×10⁹/L，ANC0.75×10⁹/L，Hb57g/L，PLT7×10⁹/L

既往史：冠心病、高血压病、肺气肿、慢性胃炎、输血史。

目前症见：面色苍白，活动后气促，皮肤紫癜，时有尿血，眠差，纳差，舌淡苔薄黄，脉沉细弱。

西医诊断：

1.MDS-RS-SLD（中危组，IPSS-R 4分）。

2.化疗后骨髓抑制(IV度)。

3.余同既往史。

中医诊断：髓毒劳（精气血阴虚型）。

中医治法：填精益髓，益气补血，养阴凉血止血。

第一阶段治疗过程（2024.7.30-2024.10.21）如下：

1.中药以补血方加减，具体见下。

太子参30 旱莲草40 生地黄30 人参片20（另炖）

熟地黄40 党参30 紫河车15 黄精30

枸杞子20 仙鹤草60 茜草30 地榆30

虎杖15 百合20 炒山楂30

2024.7.30—2024.9.24，每日一剂，翻煎。

2.西药以联合刺激造血为主，间断输血。

罗普司亭N01注射液，250-500ug/次，皮下注射；

罗特西普注射液，100mg，皮下注射，每3周一次。

第二阶段治疗过程（2024.10.22-2024.11.5）如下：

1. 中药以补血方加减，具体见下。

仙鹤草100 旱莲草40 紫河车15 茜草25 人参20

醋龟甲30 生地黄30 熟地黄20 炒山楂25

10.22-11.5，每日1剂，翻煎。

再障生血胶囊，5粒，tid，po

2. 西药以罗普司亭治疗，250ug，皮下注射，每周一次。

2024年10月22日在我院复查骨髓涂片：骨髓增生活跃，原幼细胞2.5%，全片见巨核细胞16个。

总结：

该患者诊断为MDS-RS-SLD(IPSS-R中危组)，经过促红细胞生成素+雄激素+中药等治疗后血象无明显改善。随后复查骨髓原始细胞增多，考虑疾病进展，应用阿扎胞苷±维耐克拉化疗，第三程出现持续严重骨髓抑制，应用多种造血刺激治疗，血象仍不能恢复。

对于恶性血液病化疗后长期严重骨髓抑制，目前没有公认的指南推荐用药。参考美国NCCN造血生长因子指南的推荐（适用于实体肿瘤，推荐罗普司亭而非其他TPO-RAs治疗化疗后血小板减少），以及罗普司亭治疗化疗诱导的血小板减少临床研究、罗普司亭治疗MDS的临床研究、罗特西普治疗MDS-RS-SLD临床研究，我们对该患者进行罗普司亭+罗特西普治疗。基于该患者化疗后精气血阴阳枯竭的中医疾病实质，我们同时采用中药补血方加减，中西医协同治疗刺激造血。患者在应用本方案1周后白细胞明显上升，脱离粒细胞缺乏，之后缓慢上升达正常；治疗3周后，血红蛋白、血小板明显升高，脱离输血依赖，之后血红蛋白继续升高达正常，血小板保持在（＞20-100）×10⁹/L水平，患者无出血倾向，极大地提高了生活质量。