中医药治疗噬血细胞综合征1例

病案：某男，57岁。

初诊：2021年7月17日11时。

主诉∶反复低热2年余，发现外周血细胞三系减少半月。

现病史∶患者于2019年4月无明显诱因下开始出现午后发热，上午、夜间无发热，体温介于37.5-38℃，持续10余天，于湛江市中心医院、中山大学附属第一医院住院诊治，未能明确病因。2019年发病两次，2020年发病4次，仍未能确诊。2021年于南方医院确诊马尾综合症，因发热未能行手术治疗，经 PET/CT检查怀疑结核病，后于广州市胸科医院排除了结核诊断。2021年7月于广州医科大学附属第一医院血液科住院，查验WBC 10.31×10⁹/L， HB74g/L, PLT96×10⁹/L，白蛋白26g/L，LDH899u/L，凝血功能正常，乙肝表面抗原(+)，自身免疫抗体系列正常，Coombs试验（-），血清铁蛋白4938.72ng/ml，2021年7月6日骨髓细胞形态学∶多个分类不明细胞团，考虑肿瘤细胞侵犯。骨髓流式细胞免疫分型未检测到明显急性白血病、非霍奇金淋巴瘤和高危MDS免疫表型。骨髓染色体核型分析正常。增强CT：肝脾轻度弥漫增大，间质性肺炎。2021年7月15日复查骨髓细胞形态学∶涂片可见较多噬血细胞，注意噬血细胞综合征，可见几个分类不明细胞团。骨髓活检病理∶未见明确肿瘤细胞。

刻下症见：夜间发热，体温38-39 ℃，消瘦，面色萎黄，腰酸乏力，夜间腿痛，纳可。舌质淡白，苔白少，脉沉细。

既往史∶马尾综合症，乙肝小三阳。

中医诊断∶内伤发热—阴虚火旺证;

虚劳—阴血亏虚

西医诊断∶噬血细胞综合征。

处理过程∶

处方∶

青蒿 （后下）15g 地骨皮30g 醋鳖甲（先煎）40g 秦艽15g

知母30g 牡丹皮30g 生地黄30g 冬凌草30g

猫爪草30g 关黄柏15g 柴胡15g 当归15g

乌梅 30g 虎杖15g 熟地黄30g 紫河车10g

玄参（元参）30g 炒麦芽20g 白花蛇舌草30

7剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

二诊，就诊时间∶2021年7月31日09时

现病史∶口服上述中药后，夜间无发热，消瘦，面色萎黄，腰酸乏力，腿部刺痛感，纳可，舌质淡，苔白，脉沉细。肝功∶ALT 173U/L，白蛋白31g/L，现口服恩替卡韦片。

处方∶

1.中药汤剂：

青蒿（后下）10g 地骨皮20g 醋鳖甲（先煎）30g 秦艽10g

知母20g 牡丹皮15g 生地黄15g 关黄柏10g

柴胡15g 当归15g 乌梅15g 虎杖15g

熟地黄30g 紫河车10g 玄参（元参）20g 炒麦芽20g

7剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

2.中成药及西药

再造生血胶囊 1.60g tid 口服 14天

归脾丸8.00丸 tid 口服 14天

葡醛内酯片 200mg tid 口服 14天

多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒 tid 口服 14天

2021年8月14日廉江市人民医院查验WBC 3.49×10⁹/L， HB110g/L, PLT242×10⁹/L，白蛋白33.6g/L，ALT 9.3U/L, LDH899 U/L，2021年10月31日B超：肝脾大小正常。

三诊，就诊时间∶2021年11月9日

现病史∶8月15日停止中药治疗后一直无发热。但近 20天来再次出现反复发热，体温最高39℃，胃胀反酸，口干口苦，消瘦，腿部刺痛感，纳可，小便黄。肝功∶ALT∶173 U/L，白蛋白31 g/L，近期血象∶WBC 2.2×10⁹/L Hb 100g/L PLT34610⁹/L，B超提示脾囊肿

处理：收入住院病房治疗，经噬血国际治疗方案，诱导化疗和巩固治疗，目前病情稳定，无复发。

按：本案患者起病缓慢，反复、长期午后或夜间发热，无明显恶寒、寒战，体温最高39℃，无明显外感证候和感染中毒症状，属于中医“内伤发热”范畴，且经过前期现代医学排查、治疗，基本否定了感染性发热。随内伤发热疾病进展，继发了全身性阴精气血亏损之证，并发“虚劳”之疾。

内伤发热的基本病因病机在于情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正导致脏腑功能失衡，阴阳气血失调。基本病机可据虚实分为三端，一者实者也，为气机阻滞、血瘀内停、痰湿郁结、毒蕴内伏，壅遏化热；二者虚也，为精、气、血、阴、阳亏虚，气火阴阳失和所为；三者虚实夹杂，兼有前述虚实两端见证是也。虚劳之病因病机在于先天不足、重病久病、误治失治、烦劳过度、饮食不节，引起机体脏腑亏损、精气血阴阳虚衰，久虚不复。

根据患者病史、证候、舌、脉综合推断，本案例病因应属于久病失治伤正，热毒内伏，虚实夹杂。辩证方面，根据午后或夜间发热，消瘦，面色萎黄，腰酸乏力，夜间腿痛，舌质淡红，苔白少，脉沉细，考虑为阴血亏虚，阴不配阳，水火失济，阴火亢盛，热毒内伏而发热；阴火热毒内伏，日久伤及精血，血气不足，遂成虚劳；两者互为因果，恶性循环，病势日进。

基于以上认识，治疗上应遵《内径》“诸寒之而热者取之阴”和“甚者独行，兼者并行”之旨意，滋补阴血治其本，清降火毒治其标，如是则重在治本，标本兼顾，切断病势之恶性循环。处方取双鳖甲汤（秦艽鳖甲汤合青蒿鳖甲汤）加减，加玄参、黄柏、虎杖增强清热凉血，滋阴降火之力，冬凌草、猫抓草、白花蛇舌草清热解毒泻火；熟地黄、紫河车补血益气，滋阴填精；炒麦芽促进消导，加速药物吸收。

服药后14天，患者阴火热毒亢盛之证大减，未再发热，遂去清热解毒泻火之品，减清降火热之品之剂量，以免大剂苦寒劫阴损血，伤阳败胃。维持原方补血益气，滋阴填精之药，酌加再造生血胶囊及归脾丸，以求长图久治，巩固根本。确如所料，患者随后虚劳之证得治，血象稳定上升，趋于正常。

但终因患者在服用一月汤剂后自行停药，疾病再次复发发热，随后收治入院，以现代医学治疗结合上述中医药治疗，目前病情稳定未复发。由此可见，对于久病之中医药治疗，医患均不得贸然停药，应强调维持治疗之必要性，如此才能长治久安。

需要探究的是：双鳖甲汤是否能抑制全身性细胞因子风暴？答案是肯定的（该患者短期内疾病控制）。是否能长期或根本性抑制全身性细胞因子风暴？尚无法回答（患者未坚持较长期服药，我等医生亦未强调让患者坚持较长期服药）。是否能治愈某些噬血细胞综合征？我期待！