双相障碍临床评估要点

双相障碍临床评估要点

临床评估的目的是确认是否存在（轻）躁狂或抑郁症状，以及症状的内容和严重程度；掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；了解症状对患者社会功能所造成的影响；探询有无可能的病因及其他可能引起此种情况的社会、心理或躯体因素，为诊断和制定适合的治疗方案提供依据。

评估中应遵循以下注意事项：避免仅依靠个体报告，要全面采集病史。精神科医生对病人的直接观察多局限于晤谈本身，有必要增加来自于和病人相关的他人报告来丰富评定。病史采集中包括询问既往史，起病诱因，病程特点，治疗经过，家族史，个人史等，应当综合考虑和情感发作相关的躯体和实验室检查结果。

2.1 病史收集

对于双相障碍的诊断和治疗，全面的病史收集尤为重要，特别是与躁狂、抑郁发作病程和双相II型临床特点相关的资料。但由于症状影响，双相障碍患者自身提供的信息往往与客观情况有一定差距，例如躁狂患者过于乐观，而抑郁患者往往夸大面临的困难。因此，病史采集尽可能涵盖患者本人及知情人，观察的及叙述的，横断面（现症）的和纵向的（病程）等方面。不一致时，需补充信息并核实。

2.1.1 发病年龄

起病年龄早，25岁以下居多；如首次发作为躁狂表现，年龄常为20岁或更早。对首次就医者询问既往发作史，包括不典型的轻度、短暂的情绪发作。

2.1.2 病前社会心理因素

询问近期有无经历不良生活事件，如工作变动、婚恋变故等，以及对患者的影响，并注意弄清这些社会心理因素与精神症状在发生时间和表现形式上的联系。

2.1.3 临床现象学特征

包括起病的急缓，所有精神和行为方面的表现，应特别了解情感症状，是否有躁狂或抑郁的核心症状及相应的附加症状？是否每天且一天中大部分时间内都存在？持续存在时间有多久？是否伴有精神病性症状？如有，要了解它们在病程中与情感症状的消长关系以及其表现与心境是否协调？有无自杀意念和行为或自伤、冲动行为？其精神活动与环境的关系，以及是否协调？

2.1.4 病程特征

既往发作情况，尤其是躁狂或轻躁狂，以及混合性发作史和病程特点对双相障碍的诊断和处理尤为重要。

应询问既往是否有过类似发作，或与当前完全相反的状态，或不典型发作表现。特别注意询问易被忽略的轻躁狂发作的证据，如“是否有过一段时间持续存在心情特别好，脑子特别灵活，精力特别充沛” ？常见的情况是，患者由抑郁缓解转向轻躁狂时，患者或家属认为是抑郁好转而不认为是病态。

详细询问发作次数及特点，包括每次发作是躁狂还是抑郁？或是具备混合发作特征？症状的严重程度？持续时间？间歇期的长短？有无残留症状？间歇期社会功能状态是否能恢复到病前水平？有无需要注意的特别情况，如冲动、自伤自杀企图及行为等？有无季节性发病规律？是否发生于产后？是否与月经周期有关？

2.1.5 治疗情况

询问历次发作的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，询问所有使用过的药物、各种药物的最大剂量、疗程、起效时间、主要的不良反应及疗效。有无维持治疗，维持期的剂量和效果，治疗对病程的影响，有无诱发躁狂或抑郁以及促发两者快速交替。

2.1.6 过去史和共病

警惕心境症状由躯体疾病或使用某些药物所引发的可能性，特别40岁以后初发躁狂者。甲状腺功能亢进，使用类固醇激素均可引起躁狂样发作。重点询问目前及以往酒精和药物依赖/滥用、进食异常、广泛性焦虑、惊恐障碍、社交焦虑症等情况，以及人格障碍等问题。双相障碍抑郁发作时常伴有焦虑症状，会增加自杀风险。女性患者注意询问有无产后精神病史和经前期紧张症。

2.1.7 个人史

询问孕期母亲有无健康问题、酗酒或滥用药物问题，出生时有无先天缺陷或损伤，早年心理发育阶段有无亲子分离、是否存在不良的家庭教育和生活环境，有无家庭暴力和虐待等。个性特征注意是否存在明显外向性、易激惹、冲动，是否为情感旺盛型素质或环性心境素质；学校生活、工作状况及人际关系有无不寻常之处；个人婚姻状况、有无分居、离婚或丧偶等。女性询问月经周期与心境障碍的关系。

2.1.8 家族史

询问两系三代有无精神疾病、精神异常和行为异常史，特别是有无双相障碍的家族史，有无情感旺盛型气质的家庭成员、家族成员自杀史或酒／药长期依赖/滥用史。若为阳性，应绘制家系图。家族中如果有双相障碍史，则治疗抑郁而诱发躁狂的危险性增加。家庭患病成员的药物治疗史有助于临床上的药物选择。

2.2 体格检查及实验室检查

双相障碍目前尚无特异性生物学指标，体格检查及实验室检查宜结合病史资料排除躯体疾病或物质依赖所致的情绪表现。另外了解药物治疗反应，必要时进行实验室检查。部分双相障碍患者（尤其女性）可能存在临床或亚临床甲状腺功能减退，应做甲状腺功能实验室测定。对过度兴奋及进食欠佳者应注意水、电解质及酸碱平衡。治疗中进行必要的药物血浓度测定（如丙戊酸，锂等），女性患者应注意监测血泌乳素水平变化，长期维持治疗应定期检测肝肾功能及糖脂代谢水平。常规检查还包括筛检血清梅毒（syphilis）、人类免疫缺陷病毒（HIV），合并物质依赖患者筛检血中酒精浓度或精神活性物质的浓度。孕妇患者应特别注意体位性低血压、心肌节律传导异常等表现，注意监测生命体征。

脑电生理学检查技术可通过检测前额叶脑区血氧饱和度评估情绪而成为临床测评热点，事件相关电位检查（ERP）已逐渐应用到临床，脑影像学检查（大脑结构成像、静息态功能成像及任务态功能成像）特别在老年患者、共病酒精／精神活性物质滥用患者、慢性病程患者、长期联合治疗患者人群中应开展使用。

2.3 精神检查

精神检查包括通过晤谈以了解患者的认知、情感、意志行为等精神活动，也包括通过观察患者自然状态下的外表、行为、言语等外在表现来了解内在精神活动，两者不可或缺。

2.3.1 一般原则

医生同患者进行接触与谈话的技巧，是提供诊断依据的重要步骤。在精神检查时，医生应以亲切、同情、耐心的态度来对待患者，消除患者与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系，从而得到临床上的第一手资料。另外，医生还要根据患者的年龄、性别、个性、职业、病情和检查当时的心理状况，采用灵活的谈话方式以取得最大的效果。

精神检查之前，医生首先要熟悉病史，以病史中提供的异常现象及可能的病因为线索，有重点地进行检查。另一方面也不应受病史及某些资料的限制，在检查时还要注意当时的表现及交谈中发现的新情况，进一步探索，做到机动灵活，克服刻板公式化。

精神检查分自由交谈法和询问法。自由交谈法的优点在于交谈气氛自然，且有的患者为取得医务人员对他的同情，可将其病态内容毫无保留地流露出来。不足之处在于患者吐露与病情无关的内容，可能掩盖医生需要了解的其他情况。询问法虽常用，但会使患者感到在接受“审问”，特别是对那些以“是”与“否”来回答的问题，患者的感触更明显。询问法检查时对患者回答的内容是否真实要加以分析，有韵患者会接受医生暗示，或为满足医生要求而回答。对不肯暴露想法的患者应循循善诱，注意交谈方法和方式。

两种方法结合进行，既能使患者在自然气氛中不受拘束地交谈，又可在医生有目的的提问下使谈话不致离题太远，做到重点突出。

精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界干扰，家属或亲友不宜在场。为减少患者疲劳，每次检查最好不超过一小时，住院患者可多次进行。门诊检查可缩短至20～30分钟。

精神检查时要注意察言观色。观察的重要性有时并不亚于谈话。要仔细观察患者的表情、姿势、态度及行为，并善于发现患者的细微变化。通过观察不仅可以发现某些症状（如幻觉），而且还可评估情感反应的性质和强度，有助于判断患者的整个精神状态。医生除倾听和观察患者的叙述是否真实，有无隐瞒，有无新的问题以及如何将检查引向深入外，还应判明各症状之间的相互关系。

对于一些口头表达较差而书写能力较好的患者，可以让其书写，还包括入院前的信件及日记等，从中发现患者的抑郁心境及其他症状，有时对诊断很有参考价值。

精神检查通常不做记录，但在门诊时由于时间紧迫，可以边问边做记录，但医生仍应注意让患者感觉到自己对患者的谈话很有兴趣倾听，不能让患者觉得医生只顾书写病历而对谈话漠不关心。

儿童患者进行精神检查时，应注意儿童特点，在陌生的环境中，患儿往往和医生不能很好地接触，或者不愿意深谈自己体验，因而要掌握接触儿童的技巧。

对脑器质性障碍患者进行精神检查，要特别注意意识、定向力、注意、记忆、言语、情感、智能，及认知功能如计算力等的检查。

2.3.2 观察

观察指标：包括客观观察或他人报告的表现。

一般状况：如外貌整洁与否，表情活跃或木讷；躁狂病人可能过于炫耀或服饰装扮夸张，表情丰富，无故兴高采烈，或者动辄易怒；抑郁病人仪表上往往无心修饰，或严重到无法自理，形容憔悴，表情悲伤或落落寡欢，动辄流泪，严重的亚木僵或木僵患者可以表情呆板，对外界刺激没有反应。

接触交流：主动或被动，合作程度，交流困难与否（语音高低，语速快慢，语量大小，反应速度快慢，是否易激惹）。躁狂病人可以主动接触，反应灵敏或过于挑剔，讲话滔滔不决，难以打断，有表现欲望，有时容易激惹，因要求没有满足而发脾气。抑郁病人接触被动，不愿讲话或话少，说话声音低微，讲话慢。一般合作程度好，问话能答。交谈内容和心境体验相一致。

意志行为：抑郁可以伴焦虑表现，出现迟滞，严重时有木僵或亚木僵的特征性表现，可以关注躯体不适或治疗，或缺乏主动要求，对周围环境不关注，常沉浸在个人的伤痛或伤感中，独自一人，向隅而泣。重度抑郁患者可以生活难以自理，失眠纳差，有自杀企图和行为。而躁狂病人往往表现欣快，冲动或易激惹，待人挑剔，要求多，对周围环境过于投入，指手划脚；睡眠需求减少，食欲增加，日常活动量多，对周围环境的要求可能过于苛刻，经常参与到周围事物中并自我表现积极，容易和别人起冲突，常提出不切合自己身份角色的过高要求或条件。高度兴奋的病人可以在幻觉妄想等精神症状支配下出现冲动伤人等行为，或生活需要他人照料。双相障碍患者上述表现可以为外人所觉察并报告，病人本人可能隐藏或没有意识到相关异常的表现，或认为不重要。

2.3.3 晤谈

2.3.3.1 晤谈程序和要点

双相障碍具有抑郁发作和/或（轻）躁狂发作两种基本形式。晤谈的要点须注意围绕情绪症状进行，但不能忽略其他伴随症状，如焦虑症状、精神病性症状等。

（1）合作患者检查

一般描述：对意识状态的描述是基础。双相障碍患者意识一般是清晰的，但病情十分严重者可有轻度意识障碍。应注意仪态的整洁程度和合适性，有无过度打扮或不加修饰；夸张的体态语言；动作的量、幅度、敏捷性；语量、语速、语调和音量；对检查者的态度是友好还是轻蔑、敌意、高傲、嘲弄；对检查的合作程度。

感知觉：注意患者有无与心境协调或不协调的幻觉，以及有无人格解离和非现实感。

心境和情感：情绪抑郁或高涨是双相障碍的核心症状，但也有相当部分患者并不能主诉有抑郁或高涨的情感体验。检查躁狂或抑郁症状时，应注意外显的表情、兴趣和内心的体验。检查者还应该注意，有的抑郁心境表现为兴趣缺乏，有的躁狂没有情感高涨却表现易激惹。检查时应注意询问其高涨或低落的情绪是否为持续性，即一天中是否大部分时间都存在，这种情况是否每天都是如此。临床工作中检查者常只重视症状的有或无，错将因外界因素引起的短时相应情绪反应视为病态，而忽略病理性心境障碍常是缺乏外界因素的、并在一定时间内持续存在，因此容易造成误诊。此外，还需注意与情感淡漠和精神运动迟滞造成的表达困难相区别。情绪抑郁是消极的、负面的情绪表达增加，情感淡漠是情感表达的减少或缺乏。此外，注意情感反应的适切性。

思维：注意患者交谈主动还是被动？语流、语速、语调如何？谈话主题是否随境转移？内容是否夸大或自卑自责？是否伴有较多的手势或躯体语言？言语内容是否流畅、连贯或有逻辑性？谈话是否有对象？兴奋话多是否在人多时更加突出？

一般而言，双相障碍的思维形式障碍，在躁狂发作时表现为思维奔逸、思维随境转移、音联、意联，在情绪低落时表现思维缓慢、迟钝等。处于极度兴奋状态的躁狂患者思维联想速度极快，而言语表达往往跟不上联想，因此听上去话题之间内在联系不紧密，容易误认为思维松弛，此时可以根据患者的情绪背景、行为与外界环境的关联性进行判断。

双相障碍最多见的思维内容障碍是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪恶妄想。此外，可有各种偏执观念、先占观念、强迫观念、自杀观念等，应注意思维内容与情感基调的协调性。可通过询问诸如“有无特别的能力、大量的财富”等获悉躁狂患者有无夸大妄想。有时患者会表现出一种高傲或不可一世的态度，提示夸大妄想存在的可能，或是自我评价过高。

认知功能：大部分患者能正确定向，但由于注意力涣散，检查中可能不能正确回答有关周围客观事物的问题。医生应该判断患者能否讲出大致的日期和时间。可依据患者的言谈举止，来判断其能否对当前环境做出正确定向。记忆检查结果受注意力集中程度的影响，躁狂发作时患者的被动注意增强和老年期抑郁发作时的假性痴呆，均影响认知功能的检查结果。

意志：躁狂发作患者自我控制能力降低，其意志行为常是冲动或非理性的，如随便购物、交友、性乱交或盲目投资等。

自知力：严重躁狂发作一般缺乏自知力；也常因判断力损害而做出非理智行为，甚至可触犯法律。轻中度躁狂患者自知力多数可保持完好。

（2）不合作患者检查

对躁狂发作尤其是病情严重者，精神检查的困难在于接触交谈常因患者注意力不能集中，言语活动过多或激惹发怒而难以进行。然而，患者不合作正是精神症状充分发展的征象。因此，需要检查者的耐心和技巧，检查宜安排在单独的安静环境中进行；对易激惹患者，注意不要发生正面冲突或辩论，检查宗旨在了解精神病理状况。

（3）不典型特征检查

伴焦虑困扰特征：在基层医疗保健和专业精神卫生机构中，常见到焦虑困扰是双相抑郁的重要特征，高水平的焦虑与高自杀风险、长期病程，以及疗效差密切相关。因此，检查是否伴焦虑困扰水平及其严重程度对于治疗计划的制订和疗效监测是有临床价值的。注意评估在目前或最近躁狂、轻躁狂或抑郁发作同时，是否存在下述症状：①感到紧张或忐忑 ②感到并不常见的不安 ③因为担忧而注意力集中困难 ④感到有意外或不好的事情会发生 ⑤感到自我会失控。

焦虑或激越症状：患者常伴随焦虑、紧张症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。老年期抑郁患者表现更突出。

伴混合特征：已发现抑郁发作伴混合特征是预测双相I型或II型障碍发生的重要危险因素，因此，检查是否伴混合特征对于治疗方案的制订和疗效监测是有临床价值的。注意评估在最近一次躁狂/轻躁狂发作的大多数时间里，是否存烦躁/抑郁心境、兴趣或愉快感减少、疲劳或精力不足、无价值感、反复出现死亡的想法等症状；以及在当前抑郁发作的大多数时间，是否存在亢奋/心境高涨、夸大、话多、思维奔逸、精力充沛或活动的增加、睡眠需要减少等症状。

疲劳感、精力减退或丧失：多数双相抑郁发作患者会有明显的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时疲劳感也可能与睡眠障碍有关。患者感到自己整个“人”已经垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活)都需别人催促或推他(她)一把，否则就根本不想动。还有一些患者出现无助感、与周围人(包括家人)有疏远感，多感痛苦但难于表达。

食欲、体重及睡眠：多数抑郁患者表现食欲减退，由于进食量少且消化功能差，常常体重减轻。大多数抑郁患者有某种形式的睡眠障碍。可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常伴有烦躁、焦虑症状。也可见到不典型抑郁患者存在食欲增加、睡眠过多表现。

2.3.3.2 晤谈技巧

（1）有效利用时间

即便最有经验的专家也会发现自己就诊病人的日程安排不得不一再拖延，因此和病人的交流不够充分。如询问简单的症状如睡眠时间会占用宝贵的就诊时间，或在就诊即将结束的最后一分钟发现还有重要的信息没有阐明。就诊结束后病人也常会想起他们还有重要的事情没有告诉家庭医生等。为提高有效利用的就诊时间，如哈佛大学采用的情绪监测体系，包括医生用和病人用信息收集表，充分利用病人就诊等候的时间来收集相关资料，并提供治疗信息，为医患双方节约时间，提高就诊效率。

对合作病人的精神科访谈可采用引导式，开放式，适当切入式方法，不合作病人的可采用限定式，选择式，切断式访谈方法。

（2）交谈技巧

对疑似抑郁障碍患者进行精神检查，要善于发掘情绪症状。许多患者在就诊时往往否认自己的情绪症状，反而主诉诸多躯体症状，对此应给予足够警惕。检查过程中，医生不要过于性急，要尽可能让患者自己主动诉说症状，尽可能不给予启发诱导。一般说来，由患者主动诉说出相关症状对诊断意义更大。躁狂病人往往有思维奔逸和随境转移的特点，交谈中不能有效组织和表述中心意思，或表达过于肤浅。对躁狂患者精神检查要注意把握和控制交谈的主题和节奏，避免被病人“牵着鼻子走”，失去谈话的核心。

交谈中医生与患者的共情处理有助于建立信任和良好的医患关系，使患者能够坦诚地进行交谈。医生则要注意在精神检查中确定患者的主要症状，对一些含糊不清的回答，医生须耐心反复询问，直至能够准确地了解患者的回答。如果时间允许，应给予患者一定时间让其自由谈话，并兼用开放式询问和封闭式询问，以帮助了解更多信息。对一些通常认为难以回答或让人难堪的问题(如关于自杀，与性有关的问题等)，医生不要回避询问，但在询问的时候要注意方式，并尽量放在谈话的后期进行。需注意精神检查结束前，应让患者有提问机会并对一些主要问题做出解答。对患者的病情，医生应表示相当的自信与把握，对患者的担忧给予劝慰。

（3）文化认同

不同文化背景下对情绪症状的表述不尽相同。如华裔文化背景下病人对抑郁的情感体验常表现为躯体症状主诉。情绪问卷中使用文化特异性词汇将有助于沟通。如使用“心情不好，或者高兴不起来”来替代“抑郁”或“忧郁”这样的专业词汇。抑郁障碍可以具有除情绪之外的很多其他症状，包括各种躯体不适主诉，常见的主诉包括头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。患者常常因这些症状到综合医院反复就诊，接受多种检查和治疗。

因文化背景、教育程度及个人习惯不同，不同人对抑郁症的描述也会不同，以下描述情绪的词语或描述可能提示抑郁体验：心情不好、悲观、压抑、消极、高兴不起来、懒散、绝望、很沉闷、沮丧、爱哭泣、空虚、喜怒无常、很伤心、没有笑容、很无助、效率下降、对什么都没兴趣、愤世嫉俗。不同表述和患者对抑郁的理解有关，也可由于社会文化对这类障碍的”社会歧视” 而导致。例如患者健康问卷PHQ-9量表对华裔文化背景下的抑郁症状评估具有较好的信度和效度， 有助于收集跨文化前提下的抑郁表现。

2.3.4 症状记录

仅有诊断记录，而缺乏完整症状学记录的某次情感发作会引发诊断修改。医生的病历应是叙述性的、系统的症状学记录，具体描述最显著的发作，包括援引性的及系统化的症状评估，这样为防止误诊或错误的诊断修改提供证据。也防止因为病人在异常情感背景下出现的记忆错误和/或主观偏差而造成的诊断失误。另外，注意临时性诊断意见与病人动态治疗过程中的表现相联系，从治疗反馈验证诊断的准确性。

2.4 结构化临床访谈进行诊断

诊断量表伴随诊断标准编制，为诊断标准服务，使依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。属于诊断量表的工具主要有: 世界卫生组织(WHO)编制的《复合性国际诊断交谈检查(CIDI)》(1990)，其依据的诊断标准为ICD-10系统；DSM-IV轴I障碍用临床定式检查(研究版，SCID-I)，主要与DSM-IV配套使用。

根据不同诊断体系，有多种配套的诊断工具，如与DSM-IV配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)，与ICD-10配套的神经精神病学临床评定量表(SCAN)，与ICD-10和DSM-IV均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)。由于这些诊断工具多为定式或半定式，涉及各种可能诊断，同时考虑了共病问题，需经过专门培训后才能使用，故较少作为临床常规应用，更多用于研究。

其中SCID (结构化临床访谈表) 最早由Spitzer、Williams ＆Gibbon（1987）为临床评估应用依据DSM制定而成的，已在临床研究中广泛使用 。它是一张包含所有待确认问题的访谈表，通常情况下，附有根据受访对象对前一个问题的回答如何决定下一个该问哪个问题的详细说明。诊断标准严格，一般执行用时2～3.5小时。同时包含对社会功能的评定。

2.5 急症状况

2.5.1 自杀风险识别

由于情绪低落，自我评价低，患者容易产生自卑、自责，并感到绝望，容易产生自杀观念。患者会反复盘旋与死亡有关的念头，甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。自杀观念驱使下部分患者会产生自杀企图，常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等，一些经抢救脱险，另一些可能自杀死亡。对曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕，医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。

自杀观念检查：对自杀危险因素的评估包括情绪发作，生活事件，社会经济因素，酒药合并，药物因素，既往史和家族史等。对已表露出抑郁症状的个体，医生不要忽略检查自杀观念，不要害怕自己的问话会冒犯患者，甚至是给患者“提了醒”，这种担心是不必要的。只要提问比较策略，多数患者会对医生的关心报以感激，感到医生真正体会、理解其痛苦的感受。医生可以问：“您是否感到活得很累?您有没有觉得活着没什么意思(义)”？如果患者承认自己觉得生不如死，医生就可以接着问患者有无采取过具体的行动？同样，如果患者的回答是肯定的，则医生需要进一步询问患者有无具体计划；如果有计划，那么计划内容是什么，有没有采取实际行动等。如果评估发现患者有明显的自杀观念或有强烈的自杀企图，则建议住院治疗。另外评估自杀风险还包括自杀风险量表，药物因素等。

2.5.2 攻击风险识别

躁狂患者极端的激惹和攻击性相当常见，某些抑郁患者也可表现为激越冲动。注意识别是病程本身的变化，还是由于合并酒精或中枢神经药物所致。评估攻击风险程度并尽快采取有效的干预措施，防止病人出现自伤或伤人行为。严重病人应尽快住院治疗。