双相情感障碍的量表评定与辅助检查

双相情感障碍的量表评定与辅助检查

除了病史收集和躯体、精神和实验室检查外，量化工具的应用是评估的重要辅助手段。量化工具主要有两大类：诊断用和症状评估用。诊断量表用于辅助疾病诊断，条目繁多，耗时较长；症状量表用于测量症状的严重程度，一般条目较少。此外，还有人格测定等心理测评量表，作为诊断辅助工具。

2.6.1 诊断量表

根据不同的诊断体系，有多种配套的诊断工具，如与DSM-IV配套的定式临床诊断检查提纲（SCID）；与ICD-10和DSM-IV均能配套的复合性国际诊断检查问卷（CIDI）等；与ICD-10配套的神经精神病学临床评定量表（SCAN）。由于这些诊断工具多为定式或半定式，涉及各项可能的诊断，同时考虑了共病问题，需经过专门培训后才能使用，故较少作为临床常规应用，更多用于研究。

2.6.1.1 DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查

DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查（SCID-I/P）是美国Michael B. First等人为DSM-IV-TR轴I障碍专门制定的临床诊断量表，精神科医务人员在临床精神检查时，根据DSM-IV-TR的诊断标准逐项评定其精神状态的一种工具（由于DSM-5在2013年才面世，目前国内仅有与DSM-IV-TR配套的中文版本）。通过稍微调整，该工具也能在精神卫生流行病学调查中使用。SCDI-I/P的发展受到美国国立精神卫生研究所的支持（P表示患者版）。该工具可供熟悉DSM-IV-TR分类和诊断标准的临床医师或受过训练的精神卫生专业人员使用。既可用于精神病患者的诊断，也可用于在普通医疗部门就诊的患者，或者并不认为自己患有精神障碍的个体，如在社区精神疾病普查中使用和用于对精神病患者家属的调查。SCID-I/P的交谈方式和诊断范围适用于成人（18岁及以上），但如作轻微改动后也可用于未成年人。任何具有初中文化程度的个体均能理解SCID-I/P中的问题。但SCID-I/P不能用于有严重认知缺陷、激越或严重精神症状的个体。

SCID-I/P的D部分是心境障碍诊断部分，包括双相I型障碍、双相II型障碍、其它双相障碍（循环型、非典型）、典型抑郁障碍和未特定抑郁障碍。虽然SCID-I/P为所要获得的信息提供了专门设计的问题，但是要记住事实上SCID-I/P的作用是对诊断标准的评价，而不是追求对问题的回答。尽管SCID-I/P的大多数问题可以用“是”或“否”来回答，更多的时候仅仅靠对问题的简单回答“是”或“否”并不能获得足够的信息以判断是否符合诊断标准。而需要被检查者仔细考虑或提供特殊的事实证据。

当检查结束后，临床医师在总分表上记录诊断。总分表包括：①个体的一生是否曾患有SCID-I/P中所包含的任何一种轴I疾病（或仅以亚临床水平存在）以及个体现在的表现是否符合诊断标准的评分；②关于目前存在的特殊疾病或疾病亚型的评分；③显示“主要诊断”；④DSM-IV心理社会及环境问题检查表（轴IV）以及总体功能评价量表（轴V），供临床医师记录近1个月中个体社会功能最差时的状况，这是独立于诊断之外的内容。

SCID有两个非常相似的版本，一个适用于精神科患者，一个适用于非患者。患者版与非患者版在多数方面是一样的，仅概述部分有轻微不同，并且在非患者版中使用简化的方法评估精神病性症状。

2.6.1.2 简明国际神经精神访谈

简明国际神经精神访谈（mini international neuropsychiatric interview，MINI）是由Sheehan 和Lecrubier开发的一个简单、有效和可靠的定式访谈工具，主要用于筛查、诊断DSM-IV和ICD-10中16种轴I精神障碍和一种人格障碍，包括130个问题。与SCID一样，MINI中每种诊断为一题组，大部分诊断都有排除诊断的筛查问题。

国外及国内中文版的研究显示，MINI具有较好的信效度以及较高的研究者之间一致性，与SCID和CIDI有很好的相关性，可以在非常短的时间内完成（平均不超过18分钟），这是它的最大优点。经过简单的培训后，该量表可被临床医师熟练使用，已被广泛用于多中心临床药物研究和临床实践中。

2.6.1.3 复合性国际诊断访谈

复合性国际诊断访谈（composite international diagnostic interview，CIDI）主要用于精神障碍流行病学研究，也用于临床研究。CIDI按英文字母顺序分为15节，其中与心境障碍有关的是E节抑郁障碍和恶劣心境障碍、F节躁狂与双相障碍。

CIDI的评分项目多通过直接向受试者提问的方式评分，少数项目通过评定员观察评价而评分。评分方式大致有3种。第一种为“是”或“否”问题：对所提问题作出“是”或“否”、“有”或“无”等定性回答。第二种为PRB编码问题：对大多数重要的或诊断性症状不但要作出有无的评定，还要进一步寻找与进行定量评分。一般分6级，其评分标准为：①无症状；②有症状但轻微；③药物、酒精所致；④与躯体疾病密切相关；⑤确系典型精神症状；⑥特殊情况。而且，根据各项目具体要求，PRB编码有不同组合。第三种为始或近问题：指对重要的疾病发作或症状项目作出时间久暂、起讫年龄的评定，以适合若干疾病诊断标准的具体要求。如症状最近的呈现时间，也分6级：①最近2周内；②2周～1个月；③1个月～6个月；④6个月～1年；⑤最近1年内，但不知何时；⑥1年以内。

评定员可以由精神科医师、高年级医师或心理及社会工作者甚至训练合格的非专业人员担任，但均需要经过训练能熟练使用检查手册。一次检查需要1.5～2小时。WHO推荐CIDI作为标准化的诊断量表之一。但是，CIDI询问流程图较复杂、评定时间长。

2.6.1.4神经精神病学临床评定量表

神经精神病学临床评定量表（schedules for clinical assessment in neuropsychiatry，SCAN）属半定式诊断量表，是目前WHO推荐的精神科医师使用的评定量表之一，与ICD-10配套使用。

SCAN包括四个部分，分别是非精神病性症状、精神病性症状评定、项目组清单和临床病史资料清单。根据现场访谈情况、住院观察、病历及知情人提供的资料，分别对主要评定期和次要评定期的情况作出评定。主要评定期包括现状与本次发作；次要评定期包括过去的代表性发作和首次发病到本次发作前。

第一部分（2～8节）用评分表I：根据症状的严重程度按0分～3分四级评定；第二部分（9～12节）用评分表II：主要评定症状频率和持续时间，也按0分～3分四级评定；14～16节用评分表III：根据受试者在检查过程中表现症状的强度和频度按0分～2分三级评分。

评分员一般由经过训练的精神科医师担任，一次评定约需1.5～2小时。评定内容包括心境障碍，但是不包括器质性精神障碍、成人的人格和行为异常、精神发育迟滞、儿童和少年期行为情绪障碍。

2.6.1.5 情感障碍和精神分裂症检查纲要

情感障碍和精神分裂症检查纲要（schedule for affective disorder and schizophrenia, SADS）是Spitzer等为功能性精神障碍研究用诊断标准配套而设计的半定式工具。其信度、效度均较好。SADS有3种版本：SDAS-R即普通版，主要用以对现症患者作出诊断；SADS-L仅包括普通版本的第二部分，即过去史部分，但询问时不限于过去情况，也询问现症情况，常用以向知情人调查精神病的遗传史；SADS-C，由第一部分的若干症状量表组成，用以比较症状的变化，常用于随访调查，也有人用于药理学的研究。

SADS根据检查者的现病史、过去史和现场交谈情况进行评分。在第一部分通过现病史和现场访谈观察评定的症状主要用0分～3分级的四级与0分～6分的七级评分。而在第二部分过去史中的症状主要用0分～2分的三级评分。SADS对全部症状具有定义与评分操作标准，因此经过训练后评定没有困难。评定员由经过训练的精神科医师担任，一次评定检查约需1.5小时。

SADS主要为情感精神障碍和精神分裂症的诊断，而实际上也可以作出其他相应功能性精神障碍及其亚型的诊断。

2.6.2 症状量表

可分为他评和自评两类。症状量表可作为疾病的一般资料、评估有无靶症状及其程度，如定期随访评定可作病情变化的监测指标及反映疗效的指标。

2.6.2.1 Young躁狂量表和Bech-Rafaelsen躁狂量表

Young躁狂量表（Young Mania Rating Scale, YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（Bech-Rafaelsen Mania Scale, BRMS）是用以评定躁狂症状严重程度的他评量表。量表分越高表示躁狂症状越严重。两个量表有许多相似之处：均在1978年左右编制，均有11个条目，评定采用会谈与观察相结合的方式，由经过量表训练的精神科医师进行临床精神检查后，综合家属或病房工作人员提供的资料进行评定。一次评定约需10～20分钟左右。评定的时间范围一般规定为最近一周。国际上的双相障碍研究及临床多采用YMRS。但由于Bech和Rafaelsen曾在我国举办讲习班（WHO, 1980），并经国内量表协作组试用并向全国推广，因此BRMS被广泛用于我国临床。

YMRS共有11个条目， 第1～4、7、10及11项条目是0～4分五级评分，第5、6、8、9条目是0～8分九级评分，目的在于区分兴奋不合作的患者；严格按照评分标准和指导语进行；评分依靠现场交谈检查，同时参考知情人信息；可以评定极限分；症状判定根据患者的平时情况作为参考；两个评分之间难于确定时的原则，0～4分的条目选高分，0～8分的条目选中间分。YMRS常以20分作为有无躁狂的分界值。

BRMS有11个条目，分0分～4分五级： 0 无该项症状或与患者正常时的水平相仿、1 症状轻微、2 中度、3 较重、4 严重。每个条目都有工作用评分标准，结果主要看总分。BRMS判断标准为0～5分无明显躁狂症状；6～10 分有肯定躁狂症状，22分以上有严重躁狂症状。

2.6.2.2 汉密尔顿抑郁量表

汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HDRS/HAMD）是目前最经典、也是目前临床上应用最普遍的抑郁症状他评量表，具有相当好的一致性，能较好地反映临床症状严重程度，且条目数量适中，有明确的操作用评定标准，简便易行。HDRS有17项、21项和24项3种版本，应用较广的是17项和24 项版本。

评定应由经过训练的专业人员进行，由评定员采用交谈与观察相结合的方式，按量表内容对患者进行检查后评分，个别项目尚需向家属或病房工作人员收集资料。做一次评定约需15～20分钟，这主要取决于患者的病情严重程度及其合作情况，如严重阻滞时，所需时间更长。评定的时间范围一般为评定当时或1周内的情况。

评定结果主要看①总分，一般的划分线为：HDRS17项版本总分≥24分，可能有严重抑郁；≥17分，可能是轻或中度抑郁；≤7分，没有抑郁症状；②7个因子分：焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟滞、睡眠障碍和绝望感。

2.6.2.3 蒙哥马利-艾森贝格抑郁量表

蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）是由Montgomery SA和Asberg M于1979年编制的抑郁症状他评量表。该量表由于包含躯体症状的条目比HDRS少，在反映抑郁症状的变化方面更敏感，被认为治疗学研究的最佳抑郁症状评定工具之一。

该量表共10项条目，采取0～6分的七级评分法。评分0、2、4、6分有具体的评分标准，介于0分与2分之间评1分，介于2分与4分之间评3分，介于4分与6分之间评5分。量表由有经验的，经过培训的专科工作者任评分员。除第一项为观察项目外，其余均根据被试的自我报告评定。检查方法为开放式，与一般临床会谈相似，一次评定约为15分钟。目前尚无公认的分界值和严重程度的划分标准。

原作者报告MADRS的评定者间信度在0.89～0.95之间，与HDRS的相关系数为0.94。国内有针对抑郁症患者的研究显示评定者间信度为0.954，与HDRS总分校标关联效度分别为0.853。

2.6.2.4 抑郁自评量表

抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）是由Zung于1965年编制，应用广泛的抑郁症状自我测评工具之一，简便易用，主要用于抑郁症状的筛查。SDS有20个条目，按症状出现的频度分为1分～4分四级。为了防止主观偏向，其中一半条目设置为反向提问，评定时间范围为最近1周内。总分的阳性分界值为41分。临床上多以公式法计算抑郁严重程度指数：抑郁严重程度指数=各条目累积分/80（最高总分）。指数范围为0.25～1.0，指数越高，抑郁程度越重。评分指数在0.5以下者无抑郁；0.50～0.59为轻微或轻度抑郁；0.60～0.69为中至较重抑郁；0.70以上为重度抑郁。

2.6.3 轻躁狂症状筛查问卷

此类问卷主要有32项轻躁狂症状清单（32-item hypomania checklist, HCL-32）、心境障碍问卷（mood disorder questionnaire, MDQ)以及双相谱系诊断量表（bipolar spectrum diagnostic scale，BSDS），均为自评式问卷，患者对于主要的症状条目仅需选择“是”或“否”即可。

上述问卷具有快速、客观的效果，可以排除外界的、主观的因素的干扰，具有极大的优越性。问卷仅作为诊断辅助工具之一，不能作为诊断依据，对问卷结果阳性的患者需要全面系统地评估才能得出诊断。使用该类工具时除参考划界分等指标外，还可根据量表填写结果对问诊中有遗漏的补充或加强问诊。

2.6.3.1 32项轻躁狂症状清单

32项轻躁狂症状清单（HCL-32）有32项症状条目，由瑞士Jules Angst编制。国内12个中心的研究显示中文版HCL-32信效度较佳，对双相障碍与单相抑郁障碍区分的最佳划界分为14分，该划界分与HCL-32在欧洲多中心的精神科门诊研究结果一致。但上述国内研究在进行双相II型障碍与单相抑郁障碍分析时发现，二者最佳划界分为12分。考虑到使用14分为划界分会导致部分双相II障碍患者漏筛，因此推荐使用12分作为双相障碍与单相抑郁障碍的筛查划界分（对应敏感性及特异性分别为0.86、0.69）。

2.6.3.2 心境障碍问卷

心境障碍问卷（MDQ）有13项症状条目，由美国Robert M Hirschfeld编制。国内12个中心的研究显示中文版MDQ信效度较佳，区分双相障碍与单相抑郁障碍的最佳划界分为7分，与MDQ在美国精神科门诊患者的研究一致。但上述国内研究在进行双相II型障碍与单相抑郁障碍分析时发现，二者最佳划界分为6分。考虑到使用6分为划界分可能会导致部分双相II障碍患者漏筛，因此推荐使用6分作为双相障碍与单相抑郁障碍的筛查最佳划界分。

MDQ中除了13项轻躁狂症状条目的第一部分外，第二部分还询问是否有上述13个症状中有2个或以上的症状同时发生，第三部分则询问对社会功能的影响。国外及国内多中心研究数据表明，使用MDQ对精神科临床患者筛查时，仅仅使用第一部分（即13项条目）即可，若同时考虑第二、第三部分则无法作为筛查问卷使用。原作者在对社区人群调查时使用了第二、第三部分。

2.6.3.3 双相谱系诊断量表

双相谱系诊断量表（BSDS）由S. Nassir Ghaemi和Ronald W. Pies编制。BSDS编制理念与HCL-32、MDQ略有不同。BSDS包含19项双相障碍患者常有的特征的条目，另有一项是被试评估上述19项条目是否符合被试的实际情况以及符合的程度。BSDS中的19项症状条目中除了轻躁狂症状之外，还有部分是反映双相抑郁的非典型特征条目（如食欲增加、睡眠增多等）、反映双相障碍病程中心境波动或转换特点的条目。

BSDS没有HCL-32、MDQ影响大，但也有不少临床工作人员及学者利用BSDS编制特点与上述两个问卷不同，分别联合HCL-32或MDQ作为工具。

国内研究显示中文版BSDS区分双相障碍与单相抑郁的最佳划界分13分（敏感性0.74、特异性0.54）。在美国，对临床样本的研究显示BSDS划界分为13分（敏感性及特异性分别为0.76、0.85）。