难治性慢性硬膜下血肿的治疗，步步惊心

什么是难治性慢性硬膜下血肿？迄今并无定义。但我今天汇报给大家的患者，应该可以归结为难治性硬膜下血肿。

L大爷

L大爷，86岁，来自某省。他在脑外伤后发展成慢性硬膜下血肿，并在当地治疗了约一个多月毫无疗效。他儿子孝顺，带着资料来找我门诊。我看他血肿巨大，建议他到我这里住院1周试试。我想用他汀加激素加头颈淋巴按摩来治疗老人家。他儿子说是从网上找到我的，一定要来。果然，第二天就他就带着老人家到天津来了。来的时候老人家已经腿脚不便，无法独立行走。治疗了约1周，可以下地行走了，但头CT复查后见血肿吸收得还不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次复查头CT，虽然两次CT的仰角不同，无法精确对比，但也已经可以看出，CT显示他的大脑中线移位有好转（图1）。临床表现就是行走能力明显增强。一家人明天就要带着老人家返回家乡休养了。我期盼老人家早日康复。

图1

Z大哥

Z大哥，61岁，是某省一位神经外科大教授的同学。他受伤后很快发展成硬膜下血肿，从日程算属于亚急性，因此头痛恶心呕吐，颅高压或者血肿导致的脑膜刺激症状明显。但他始终清醒，肢体可动，因此住进这个教授所在的神经外科时就拒绝手术，一直寻求药物治疗。他女儿在北京工作，带着他的资料看了多个首都名医院的名专家，大家都建议他手术，并说如果寻找不手术的疗法就得找我。这位神经外科教授也向他推荐了我。得知还有人可帮助他实现不开刀治疗，他立即坐着轮椅，让家人开车千里奔袭到我科，初次影像学检查显示他的大脑中线移位明显，让我们每个医生都胆战心惊。因此，跟他家人说好，因为长期口服抗板抗凝药，需要等待药物代谢，因此，一方面在护士严密监测下试行药物治疗，一方面做好手术准备，一旦加重，立即手术。

家人签署知情同意书后，我们开始小心翼翼地边监测边治疗，他从入院时清醒却不愿起床活动、躁动不安，逐步变得平静，能自己坐起来吃饭。10天后复查影像证实他的血肿开始减少，我让他出院回家休养。他家人却不放心，在我们医院附近租了房子住下来，说没有看到血肿明显减少不能离开天津。苍天有眼，上周四他走着进入我门诊诊室，影像学复查则显示他的血肿大幅减少（图2），全家人高高兴兴地回去了。我打电话向推荐病人给我的那位神经外科大教授汇报他朋友的病情，他听说血肿大幅减少，患者几乎已没有症状时，十分震惊，反复问我“真的没有手术？”不可思议之情充溢在话语中……

图2

L女士

L女士，86岁，是我在7月朋友圈中曾经吐槽，我给了处方，回家后子女却没有督促老人吃药，结果血肿增大导致一侧肢体偏瘫、几乎生活不能自理的那位大娘。当日门诊我紧急收她住院，给予他汀加激素加头颈淋巴引流手法按摩综合治疗。1周后大娘症状改善还不明显，复查影像见血肿只是略有减少，但减少得不理想。我们正准备次日给她做一个择期手术，家人也签署了知情同意书。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然症状减轻，反应良好，偏瘫的那侧肢体也恢复了活力。我果断放她回家。但实际上我一直担心她会有病情反复。这周一是老人出院2周该来复查的日子，结果令我开心不已：老人家的血肿进一步吸收了（图3），家人说老人也基本恢复到生病前的状态了，效果令人满意。我轻轻舒了一口气。

图3

W大爷

W大爷，89岁，资深内科医生。他1个月前曾在我市某区级医院做耳石症治疗，因头晕，也做了头CT检查，怀疑有硬膜下血肿，但因没有症状，没有引起他自己足够重视，没有接受治疗。他有轻微抑郁，慢性心衰（左心射血分数只有40%左右），又长期口服抗血小板药，还被怀疑有帕金森症，本来行走就费力。因最近走路更加不好，又有轻微摔伤史（今天才向我确定），才去复查头MRI，结果发现他的硬膜下血肿已经发展成双侧且体积巨大。老人自己并不排斥手术。但是，高龄、脑萎缩明显，脑膨胀能力差，假如手术完全清除了血肿，大概率会立即在原来血肿腔内聚集脑脊液形成慢性硬膜下积液或者会增加血肿复发率。

他儿子是外科医生，知道他父亲的身体状况，又通过他的医生同学、我科的神经外科专家同事了解到他父亲的手术风险，也担心他父亲扛不住这么大的折腾。因此，我们商量好，先尝试1~2周的治疗，如果他父亲的血肿明显减少了，症状改善了，就继续药物治疗；否则就冒险手术。我治疗其他患者时，常常通过观察他们是否恢复行走能力或者肢体是否重新变得灵便来判断我的治疗是否有效，然后再在影像学上验证，符合率非常高。我每天观察老人家，感觉他说话基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本来就不正常，我很难从行走来判断他的症状体征是否改善了，也就无从预判疗效。而在拿到影像资料前，我们这种凡人是无法肉眼透视患者颅内情况的，无从判断颅内血肿的大小变化。因此，我只能希望我的治疗能在他身上也显示出良好疗效，避免去实施那无法控制复发率的手术治疗。今天是老人家接受我的治疗的第7天，也是我们约定复查影像的日子。一早他就排队做检查去了，而我则像高考生等待高考揭榜一样，既期盼又心惊地等待他的影像检查结果。好在影像学显示，老人家血肿已经略有缩小，尤以左侧明显（图4），因此，我决定放他回家。

图4

自从实施慢性硬膜下血肿药物治疗以来，我以NICU为基地，将具有潜在危险的患者放置其中，做好外科手术的准备同时小心谨慎地实施治疗。在收住院的百余例患者中，因自动放弃治疗死亡1例，自动出院1例，因肾衰或心衰或者兼具两病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因药物治疗无效转为手术治疗的患者仅仅是个位数，其他患者基本预后良好。虽然帮助了很多走投无路的患者，却是步步惊心，如履薄冰……

只要我们的治疗能够帮助到需要的患者，付出这些努力是值得的。