肺部磨玻璃结节到底有没有侵袭性，秘密就藏在CT上的两组数据中

据最新癌症数据显示，中国年新发肺癌患者82w，高居各类恶性肿瘤之首，比第二名肠癌足足多了一倍（41w）。

这是什么概念？我来简单解释一下。

按最新公布数据，目前中国总人口14亿，平均寿命78岁，我们假定90%的肺癌发生于40岁以上人群，而各个年龄段的人口也是平均分布。

这就意味着每年在7亿人口中将新发70w的肺癌，1/1000的概率，而且一年刷一次。

那在这种概率下，一个人如果想不得肺癌，那么他的概率是多少呢？

我算了一下，大概96%。

算法很粗糙：0.999*0.999*0.999……乘39次。

所以我才说，要想防癌，千万别忘了做肺部CT。

01 CT检查带来的新问题

随着CT检查越来越多，我们在发现很多典型肺癌的同时，也发现了很多可疑的肺部小结节。

在各种肺部小结节当中，最让人揪心的就是磨玻璃结节了，尤其是那些处于长期稳定不变的肺部磨玻璃结节。

虽然稳定，可以随访，但他是啥，却心里没数。

是肺癌，还是癌前病变？

如果是肺癌，又到哪个阶段？

有没有发生浸润行为？

于是今天我就来聊一聊这个话题，即如何通过CT表现，预测磨玻璃结节的侵袭性。

02 数据分享

我们首先来看2020年发表在＜胸心血管外科杂志＞的一项研究，来自复旦大学肿瘤医院陈海泉教授团队。

研究纳入2011~2015年在复旦肿瘤医院接受手术治疗的肺腺癌，筛选其中影像学表现为纯磨膜玻璃者。

为了更好地分析CT与病理的关系，作者提取了病灶大小与病灶密度进行分析。

病灶大小基于CT直接测量确定，以病灶最大径进行表示；

病灶密度通过CT值测量确定，以病灶的平均CT值进行表示。

其中，CT值是一个可以有效反应密度的指标，其中CT值越大，密度越大。

如下图就是一个左下肺磨玻璃结节的CT值测量，从这里我们可以看到，这个结节的CT平均值是-731.69HU。最终筛选得到432例入组患者，截止末次随访，整组患者没有复发病例。

在病理亚型方面，有118例原位腺癌，213例微小浸润性腺癌，以及101例浸润性腺癌。

比较发现，三组患者之间的CT检测差异主要体现在病灶最大径，而不是病灶的平均密度（CT平均值）。

原位腺癌的均值是8mm、微小浸润性腺癌的均值则是10mm，到了浸润性腺癌的均值则到了16mm，差异有统计学意义。

而在病灶检测CT平均值方面，

原位腺癌的均值是-550HU、微小浸润性腺癌的均值则是-545HU，浸润性腺癌的均值则是-527HU，差异没有统计学意义。

因此，作者指出，针对纯磨玻璃结节检测平均CT值并不能预测病理亚型，更关键的应该是注重CT下的结节最大径。

03 一些衍生

CT值反应病灶密度。

而用密度来预测病灶性质，其实是有理论基础的。

在肺腺癌的各种生长亚型中，贴壁是最好的，没有侵袭性，腺泡/乳头次之，实体/微乳头最差。

不论是腺泡/乳头/实体/微乳头都被认定为肺腺癌的侵袭成分。

在生长结构方面，贴壁也是最疏松的，因此密度最低。

而不论腺泡/乳头/实体/微乳头，都表现出要比贴壁更加致密的结构，自然密度更高。

基于CT值预测病灶性质的理论应该是这么理解的：

当一个病灶，全是贴壁成分时，这个病灶在病理上是原位腺癌，在密度上自然也是最低的；

而当一个病灶逐渐发展，在贴壁成分中慢慢衍生出侵袭成分（不论腺泡/乳头/微乳头/实体），将达到微小浸润性腺癌，乃至浸润性腺癌水平，相应的，结节的密度都将进一步提升。

所以，理论上，我们测出来的CT值应该呈现上面这种趋势，他们应该是有区别的，可为什么陈海泉教授的研究却告诉我们这种方法没有意义呢？

我想了想，应该跟它测的方法有关。

在陈教授这个研究中，他所采用的是CT值的平均值。

在一个纯磨玻璃结节中，因为基本都是贴壁成分，因此有相当一部分的区域他的CT值是非常低的，此时即便有一些密度更高的侵袭成分，但在绝大多数都是贴壁成分的低密度环境中，总体上的CT值的平均数依然非常低，很难体现出明显的组间差异。

所以，不是水平不行，只是水平被平均了，看不出差异而已。

那么，有没有更好的办法呢？

研究挑选150名接受手术的纯磨玻璃肺结节，包括9个非典型腺瘤样增生（AAH），108个原位腺癌（AIS），56个微小浸润性腺癌（MIA）和7个浸润性腺癌

检测他们的最大CT值，并与病理类型进行匹配比较。

发现，在不含侵袭成分的非典型腺瘤样增生和原位癌的病灶中，检测的CT最大值基本都＜-300HU；

而在含有侵袭成分的微小浸润性腺癌和浸润性腺癌病灶中，检测的CT最大值基本都＞-300HU。

04 写在最后

很多人的肺部都有结节，那到底它们是什么，又该怎么处理？

这时亟待解决的问题。

有很多结友，在听说肺结节可以不用处理后，先是一阵欢欣雀跃，却随机又陷入深深的不安中。

最大的问题，是现阶段我们在磨玻璃结节的术前鉴定方面，还有许多的不足。

如果我们不能给患者一个相对清晰的诊断考虑，如果我们医生自己都摇摆不定犹豫不决，那又怎么给患者安全感？

而这，也成了推动我准备这个帖子的最大动力。

问你咋办？你说不用处理，随访即可。

问你是啥？你却说你也不知道。

好，那既然你也不知道它是啥，那你说的不用处理的策略，到底又有几成把握？

面对肺部磨玻璃结节，在没手术之前，我们如何知道他的性质？

首先，大小可以协助我们初步预测结节性质。

针对纯磨玻璃结节，原位腺癌大小波动于8mm，微浸润腺癌波动于10mm，而浸润性腺癌波动于16mm。

因此，那些不足6mm的长期稳定的纯磨玻璃结节，我们应该优先考虑非典型腺瘤样增生。

所以，我才说，3-4mm的磨玻璃，不足为虑。

其次，最大密度可以帮助我们进一步评估结节的侵袭性。

测量的最大CT值是一个非常方便的指标，当它＞-300HU（日本标准有差异，仅参考），即意味着结节可能携带侵袭成分。

最后，如果结节在随访过程中发生了大小的变化，那我们还可以通过公众号后台的提供的倍增时间计算器，计算结节的倍增时间，从而实现对结节性质的预测，甚至可以达到生长亚型的程度。

不知道大家有感觉没有，现在的CT筛查，本质上就是一种大规模的扫雷行为。

肺部就是雷区，结节就是怀疑对象。

对待雷区，最科学的处理办法肯定是先扫雷再排雷。

那对待肺结节，我们的态度也应该是先鉴定再处理。

只有准确的鉴定，才能有效的处理。

因为只有找准靶心，才能有的放矢。

你们说对不对？

END