放射性肺损伤（RILI）/RP＆RF的诊断及治疗-2015中国共识

放射性肺损伤（RILI）/RP＆RF的诊断及治疗-2015中国共识

曾辉博士谈 放射性肺炎（radiation pneumonitis,RP）诊疗要点

糖皮质激素--急诊应用专家共识-以-放射性肺炎/放肺（RP）-为代表

放射性肺炎发病机制及治疗进展

吡非尼酮说明书-肺纤维化

• radiation pneumonitis（RP）
• radiation fibrosis of lung （RF）
• Radiation-induced lung injury（RILI）

肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤,也为肿瘤相关死亡之首。放疗是肺癌重要的治疗手段之一,文献报道约61%患者在诊断后5 年内需要接受至少一程放疗。

放疗在肺癌中具有明显的剂量一效应学关系,随着照射剂量升高,局部区域复发风险相应降低。然而,肺癌放疗剂量的提高受到正常组织毒性限制,其中 RILI 是最重要的剂量限制性毒性之一。

通常,RILI 早期表现为 RP,RF 则往往作为晚期事件发生。既往有研究曾探讨在 RP 及 RF之间的时间界线,但显示从数周到 6 个月不等。尽管RP 和 RF 的镜下表现差异明显,但其临床症状以及肺功能、肺通气或灌注改变相似;而且实际临床工作中所观察到的 RILI 是一个连续过程,2 个阶段之间并没有明确界线。因此将 RP 和 RF 统称为 RILI 更为合理。无症状、不影响日常生活的 RILI临床上不需特殊处理;症状性 RILI( symptomatic RILI ，SRILI)往往影响患者日 常生活,是临床中更需关注的不良反应。

为提高临床医师对于 SRILI 诊断及治疗的认识和了解,在现有的国内外研究基础上,结合 SRILI 研究数据及临床诊治经验,总结并提出该共识本共识适用于肿瘤患者接受胸部放疗后引起 RILI的诊断和治疗。

RILI 临床诊断标准

1.诊断 SRILI 必须同时具备的条件:

(1)既往有肺受照射病史,多发生于从放疗开始后 6 个月内;

(2)CT 影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂宽样改变，少数患者除存在照射区域内改变外,同时伴有放射区域外的相应影像学改变;

(3)至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一,且上述症状为放疗后新出现或较前加重、或经放疗减轻或消失后重新出现或加重,咳嗽最为常见,其次为气短,轻者为活动后气短,重者平静呼吸时亦觉气短,约半数患者伴有发热;

(4)排除上述症状由下列因素所致:肿瘤进展肺部感染(细菌、真菌或病毒)、COPD 急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物性肺炎等。

三、临床 RILI 的治疗

1.治疗原则:根据 RILI 的分级(CTCAE4.0)建议治疗如下:

1级:观察

2 级:无发热,密切观察 对症治疗 +抗生素; 伴发热、CT 上有急性渗出性改变者或有中性粒细胞比例升高,对症治疗 + 抗生素+糖皮质激素;

3 级:糖皮质激素 + 抗生素 + 对症治疗,必要时吸氧;

4 级:糖皮质激素·抗生素·对症治疗 +机械通气支持

2.糖皮质激素的用法

(1)糖皮质激素适应证:3 级和4 级 SRILI,部分伴有发热或 CT 上有急性渗出性改变的 2级SRIL也可考虑使用。

(2)给药途径:激素可静脉或口服给药,首选口服给药。

口服给药指征:

①3 级 SRILI 症状稳定后;

②3级 SRILI 无明显缺;

③2 级 SRILI伴有发热。

静脉给药指征:

①症状急性加重:

②静息下明呼吸困难;

③缺氧;

④高热;

⑤CT 显示渗出改变明显:

⑥4 级 SRILI。

(3)糖皮质激素种类的选择:

推荐包括口服强的松、地塞米松或静脉地塞米松、甲强龙。优先推荐口服强的松。表 4 列出了各种糖皮质激素的作用对照表。

地塞米松起效快,抗炎效力强,在症状较重或病情较急时推荐静脉使用地塞米松:但因地塞米松对下丘脑一垂体一肾上腺轴的明显抑制作用,不适官长疗程用药,在呼吸困难明显好转或3 级 SRILI症状稳定到2 级后(一般静脉用药时间1~2 周)应换成等效剂量的强的松再逐步减量。

甲强龙在肺泡中浓度较其他激素高;达峰时间是地塞米松的1/10~1/20;对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用仅为地塞米松的 1/10,与强的松近似。但在 RILI治疗中,尚无将甲强龙与地塞米松或强的松进行比较的研究。

(4)激素剂量:根据病情轻重，以及症状控制情况调整个体化给药。换算成强的松等效剂量,通常情况下,推荐的糖皮质激素初始剂量30 -40 g/d分2次口服。按照该等效剂量足量给药2~4周

若症状和胸部影像明显好转，并且症状稳定 1周以上,可开始逐步减量。每周减量 10 ~15 mg 强的松，观察病情变化,若减量太快致症状反跳,排除由感染所致后,需将剂量调回前一有效剂量,延长该剂量使用时间,减缓减量速度。使用总时间达4~6 周。

3.抗生素的使用

(1)适应证:3 级4 级,症状严重的部分2 级SRILI。

(2)种类选择:

若无明显感染证据,抗生素主要用于预防感染.尤其是在激素应用的同时,建议使用非限制性抗生素。

若临床考虑合并感染,建议行病原学检查,如痰涂片、淡培养或血培养。

依照抗生素使用原则，采用针对常见病原菌的抗菌药物;若细菌或真菌培养证实伴有感染.根据药敏结果调整抗生素。

4.对症治疗及其他:

包括止咳、化痰、平喘等,视患者具体情况应用。另外,可考虑辅助抗纤维化治疗及中医药治疗，保持充足能量供应并补充多种维生素等。