面对老年CSDH，我困惑我到底对不对

这个周末，我终于等到C教授的复查影像了。C教授的治疗很艰难：他今年87岁，是著名的内科专家，还是某著名医疗单位早期的领导之一，至今照片还出现在他们单位的院史馆中。他是在今年3月2日，由一位他的学生的学生推着轮椅送到我们医院急诊的。我了解到，C教授在家里与老伴相依为命，唯一的孩子在国外生活，在洗澡时不慎摔伤后头晕，过了2个月才突然发现右侧手脚活动变差，被诊断为慢性硬膜下血肿。血肿体积巨大，但老人精神状态尚好，言语表达清晰，只是行走不利，对于手术治疗存在顾虑。我决定先行药物治疗，如果药物治疗效果不佳，必要时，再紧急手术治疗。我收他住进我们NICU，有专业护工照顾，开始实施他汀加地塞米松加头颈淋巴引流按摩治疗，结果C教授的症状很快缓解，可以下地行走，影像学检查发现右侧血肿似乎略有缩小，左侧血肿变化则不明显。老人家出院后第28天（4月4日）到我门诊复查头MRI，显示其右侧血肿进一步减少，行动精神也都比刚入院时明显改善，我们都喜不自禁替他高兴。

4月13日他发生第二次头外伤，言语不利，复查头CT见右侧血肿突然增大，左侧血肿也略有增大，不得已再次被收住院治疗。此时，他有点忧愁，问我还能不能保得住，开始犹豫要不要接受手术治疗。权衡利弊后，他还是选择先保守治疗，如果无效再行手术。此次治疗，血肿消失并没有我们预想的那么快，只是症状飞速缓解(图1)。因此，我们再次选择让他回家休养。他此后到我门诊随访过1次，有点抑郁和悲观。我问他要不要联系女儿把情况告诉她，他摇摇头，说不想惊吓到女儿。复查结果显示血肿没有明确减少，但患者的症状却明显减轻，可以下地走200米而没有偏斜，我安慰他，告诉他“以时间换空间”。老人很高兴地回家了。

图1

14天后，老人家突然发生了第三次摔伤，头部再次受伤。头MRI虽然没有看见新鲜出血，但患者再次出现言语不利，因此再次紧急住院。此次他说可以接受手术治疗了，但见到我后，他还是希望能继续尝试一下药物治疗。我问他为什么不请个保姆照顾自己，他说他家现在是4个老人，除了他老伴，还有他老伴的弟弟和弟媳妇。我大吃一惊，我问那两位老人是不是也很老了？他苦笑着说，他们也都80多了，本来说是来天津照顾他们夫妇的，结果因为新冠阳了，反而变成他要去照顾另外三个，因此累着了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，觉得他对他汀加激素治疗是非常敏感的，只不过是一而再再而三受伤，否则应该好得差不多了。我们一边做好手术准备，一边继续努力为他实施药物治疗，6月13日，6月23日两次复查都见到他的血肿减少。我放他出院，嘱咐他无论如何不能再次受伤，并希望8月份能看到他复查的影像。我一直惦念着他，多次电话随访他，得知他一切正常，恢复得很好。几乎每隔几天，我就去门诊电脑里查看该患者复查的信息，偶然看到他在8月31日的复查MRI，结果显示他的双侧巨大血肿已经几乎完全消失了（图2）。我由衷地为他的艰难康复而高兴。但是，当我回顾他的历次影像，发现从3月2日到8月31日，整整过去了快6个月，老人家还没有完全痊愈。我有点困惑了：这么长的治疗周期，这么缓慢的血肿吸收，我做的到底对不对？我是否应该努力说服他接受手术治疗，用一个钻孔手术解决他的问题？

图2

回顾整个治疗过程，我发现C教授只是在每次紧急入院时有短暂的言语障碍，但治疗3、4天后每次都快速恢复；右腿的不利索，也一直不严重。我推测是老年人的脑萎缩和慢性硬膜下血肿缓慢增长的特性，使得该疾病并不会导致颅内压剧烈变化，因此，只要患者的血肿稍微吸收一点，就可以保证患者有充足的脑灌注，就不至于加重患者已经受损的神经功能。从理论上看，以钻孔或锥颅方法，将患者的硬膜下血肿释放，应该可以迅速解除颅内占位，可以让患者症状体征立即消失。但是，其他患者很快给了我一个答案：8月31日下午我带领学生以硬通道穿刺法治疗一例W姓硬膜下血肿患者（图3）。W先生今年89岁，8月3日无明确诱因被确诊为双侧硬膜下血肿并紧急收住我院，当时患者萎靡不振。患者自己是内科医生，其儿子是某大医院的外科主任，甫一住院，就开始跟我沟通手术治疗的可能性。我看患者的双侧血肿均巨大，如果是钻孔手术，必须双侧进行，鉴于老年人的脑膨胀能力，我担心他会继发双侧硬膜下积液，因此劝说W教授父子先尝试我的药物治疗。他们欣然接受。结果仅仅治疗1周，已经看到血肿减少，老人精神状态好转，老人兴高采烈回家休养了。

哪知道8月28日上午他突然急诊入院，原来疑似轻微受伤后，W教授的血肿突然增加了，主要是左侧血肿突然变大，右侧血肿已经明显减少。此次家属接受手术意愿很强。我看到患者的右侧血肿已经明显减少，决定仅做左侧钻孔外引流，而且采取最为微创的硬通道锥孔引流术。8月31日上午，我带着学生为他成功实施了该手术，即刻头CT复查显示左侧血肿明显减少（图3）。但是，患者并没有立即恢复如常，反而出现了很严重的谵妄反应。他不仅完全不记得手术，还产生幻觉，拒绝吃饭……检索文献，我发现日本医生报道过，老年人CSDH接受钻孔引流术，产生谵妄的概率是18%。已经有报道，各种手术均无法消灭CSDH的术后复发率，术后复发率平均在10%~20%之间……谵妄加上术后复发，这个概率有点大。

图3

面对老年CSDH，在选择手术还是药物治疗中，要权衡手术对患者的伤害，也要权衡药物不能迅速消除血肿对患者可能造成的危害……我做的到底对不对，患者及其家属能比我自己更好地回答这个问题。