高科技时代传统的诊断分析方法还有用吗？

随着科技发展现代医学飞速进步，当前MR、CT、PET-CT/MR、DSA等先进仪器随处可见，极大地降低了诊断的难度和提升了诊断的速度。AI诊断，机器人手术日新月异，大家也许会想现在还需要认真问病史和查体吗？临床思维还重要吗？让我们通过以下2个病例来找找答案。

例1

简要病情：55岁女患者，因腰背痛伴左下肢麻木5月多入院。摔伤后开始腰痛，疼痛逐渐向左臀部放射，腰腹部束带感明显，症状加重后出现左下肢麻木和冰凉感觉，严重困扰其日常生活。症状在行走或久坐时好发，休息可以减轻。有时颈肩部不适。查体：一般情况好，左下肢痛温觉减退，其余未见明显异常体征。CT和MRI提示：颈2/3-颈6/7椎间盘突出（中央型），颈5-6层面椎管狭窄；腰3/4椎间盘轻度突出（左外侧型），腰4/5椎间盘膨出并突出（右外侧型），腰3/4和腰5/骶1椎间盘膨出。

矛盾：患者主诉是左侧腰臀痛、束带感和左下肢麻木冰凉感，特别是麻木和冰凉让她十分难受；颈肩痛轻且仅仅偶尔出现，不是大问题。但是从MRI和CT看，颈5-6层面椎间盘突出导致的椎管狭窄比腰椎和骶椎椎间盘突出重，理论上应该先处理压迫严重的颈椎间盘。而患者颈椎症状轻微，无对应体征，左下肢痛温觉减退提示责任病灶在腰椎的可能性大。如何处理？先治颈还是腰？

处理：首先解决主要矛盾，即导致患者最难受的症状。仔细阅片发现患者腰3/4左侧椎间孔狭窄，局部神经根受压，考虑是主要责任病变。为进一步确定责任病变部位先在局麻下做了左侧臀上皮神经阻滞，患者腰臀部疼痛明显减轻，然而左下肢麻木和冰凉感无改善。遂于次日补做L3/4左侧椎间孔阻滞，患者症状进一步缓解。

体会：当患者症状、体征和病变部位多，情况复杂，难以单纯通过影像学等辅助检查确定主要责任病变时，需要医生仔细分析病情，进行逻辑推理，必要时采用诊断性治疗来判断医生的临床思路是否正确。

例2

简要病史：31岁男性，因双下肢麻木5月，左上肢麻木2月入院。早期外院CT扫描未见异常，给予理疗等对症处理症状无缓解，但发病1月后症状自行消失。间隔2月后双手持续性轻度麻木，左手稍明显，再1月后累及左前臂导致左手不能持物。又过1月其左前臂肌肉开始萎缩，左足脚趾麻木向上发展到胸6水平，左下肢乏力影响步行。查体：一般情况较好，胸8以下浅感觉迟钝；四肢肌力，上肢左2⁺级、右4级，下肢左3⁺级、右5级，行动困难。右上肢桡骨膜反射活跃，左下肢膝腱反射和跟腱反射亢进。外院头颅+颈椎MRI平扫怀疑颈髓室管膜瘤和多节段颈椎间盘突出；右侧大脑中央后回和胼胝体压部占位，考虑脱髓鞘病变。后续的MRI增强扫描也不能确定是不是肿瘤。

矛盾：患者是否肿瘤？要不要手术？如果是多发肿瘤，先做脑肿瘤手术还是先处理脊髓肿瘤？或者脑和脊髓同期手术？

处理：患者病程有波动，未做针对性治疗病情有进展和自发缓解，不符合肿瘤特点。多发病灶需要怀疑转移瘤，但患者无恶液质，身体其它部位无肿瘤表现，病程不短，不支持转移瘤；也不是脊髓髓内肿瘤的常见表现。而MRI提示脑占位可能为脱髓鞘改变，脊髓病灶弥散，病情反复后进展，需要高度怀疑脊髓炎谱系疾病。遂腰穿取脑脊液做二代测序检验，发现其血清SD大鼠脑切片和脊髓切片结果均支持脊髓炎，经神经内科会诊同意后转科治疗。避免了手术。

体会：在MRI等影像学检查不能定性诊断时，仔细的询问病史，反复阅片和MDT讨论寻找线索，通过其它辅助检查手段进一步协助判断，可以明确诊断，有效避免不必要的手术。