鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床诊治 （病案及思考）

病历介绍

患者：男，53 岁

主诉：右侧鼻塞 1 年，加重伴流脓涕 2 月。

现病史：1年前因右侧鼻塞于外院诊断为右鼻内翻性乳头状瘤，行手术治疗（具体不详），术后症状缓解，7个月前再次出现右侧鼻塞，近2月鼻塞加重伴流脓涕。

查体：右侧总鼻道、下鼻道及中鼻道见灰红色新生物，表面大量黄脓性分泌物。

辅助检查

1.鼻内镜检查：右侧总鼻道、下鼻道及中鼻道见灰红色新生物（图1），内镜下取活检，病理报：（右鼻腔）内翻性乳头状瘤；左侧鼻腔未见异常。

图 1 鼻内镜检查（右）

2.鼻窦CT平扫（图2）：右侧上颌窦内见混杂密度影填充（红色三角形），并突入右侧筛窦及中鼻道、总鼻道内，右侧部分筛窦壁和右侧上颌窦内侧壁缺如，鼻中隔右侧部分骨质吸收变薄。

图 2 鼻窦CT平扫 (A) 冠状位 (B)水平位

3.鼻窦MR平扫+增强：右侧上颌窦及鼻腔内可见团状软组织异常信号（红色三角形），T1WI呈稍高混杂信号，T2WI呈稍低混杂信号，增强扫描可见不均匀强化，内可见管状低信号区，右侧上颌窦出口增宽，周围窦壁及下鼻甲骨质吸收。（图3）

（注：由于该例T1WI增强缺乏具有代表性的图片，此处未附T1WI增强图片）

图 3 鼻窦MR （A）水平位T1WI （B）水平位T2WI （C）冠状位T2WI

术前诊断

鼻腔上颌窦内翻性乳头状瘤（右侧，Krouse T3期）

治疗策略

手术名称：

经鼻内镜泪前隐窝、中鼻道双进路右侧上颌窦、筛窦肿物切除+右侧上颌窦、筛窦开放术。

手术思路：

1. 手术入路及切口：泪前隐窝入路，于右侧下鼻甲附着处前端做“L”形切口，延伸至鼻底，结合骨凿、反咬钳及磨钻充分去除上颌窦内侧壁，暴露鼻泪管。
2. 探查肿瘤基底部与术前是否吻合：结合鼻窦CT及MRI，肿瘤基底部主要位于右上颌窦内壁、齿槽隐窝及右上颌窦内壁和后壁交界处。
3. 切除肿瘤：先切断肿瘤基底部，再取除肿瘤游离部大部分。
4. 磨钻及彭氏电刀充分磨除和烧灼肿瘤基底部及其所附着骨质。
5. 探查并彻底清除所有肿瘤：发现并切除鼻泪管下段背侧黏膜表面所附着肿瘤。
6. 上颌窦填塞，缝合切口，鼻腔填塞。

A：泪前隐窝入路，行“L”形切口；

B：暴露鼻泪管，见肿瘤破坏右上颌窦内壁；

C：暴露肿瘤（右上颌窦内侧壁）并切除大部分肿瘤；

D：切除右上颌窦齿槽隐窝肿瘤；

E：探查见右鼻泪管下端背面黏膜表面附着肿瘤；

F：探查见右上颌窦、鼻腔、鼻泪管基本无肿瘤残余；

G：磨除位于右上颌窦内壁与后壁交界处的肿瘤基底部所附着骨质；

H：电凝烧灼肿瘤基底部附着骨质。

IT：（右）下鼻甲；MS：（右）上颌窦；MT：（右）中鼻甲；S：鼻中隔；黑色三角形：内翻性乳头状瘤；黑色星号：右鼻泪管

讨论

术后予促排、抗过敏、雾化等对症治疗。

分析讨论

内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）为常见的原发于鼻腔鼻窦的良性肿瘤，多见于中老年男性，常以渐进加重的单侧持续性鼻塞伴脓涕为临床表现，具有局部骨质侵蚀性，术后容易复发，多次复发后肿瘤易恶变。

• 诊断和鉴别诊断：

根据患者症状（渐进加重的单侧持续性鼻塞、脓涕），体征（鼻腔鼻窦灰红色新生物），影像学检查（如下所述）以及病理学可做出诊断。本例症状和鼻内镜表现比较典型，鼻内镜下活检病理结果支持SNIP，鼻窦CT及MRI提示肿瘤主要位于右侧鼻腔及右上颌窦，肿瘤基底部有多处：右侧上颌窦内壁、右上颌窦齿槽隐窝、右上颌窦后壁与内壁交界处。

1. 鼻窦CT：用于判断肿瘤生长部位及范围，SNIP呈现为密度均匀或不均的软组织密度影，呈膨胀性生长，上颌窦、鼻腔外侧壁及筛窦最常被累及，基底部附着处骨质可见局部骨质增生（骨炎征）
2. 鼻窦MRI：有助于判断SNIP大小、基底部位置及生长方向。“脑回征”为较为稳定的MRI特征，表现为在窦腔形态相对规则的上颌窦和蝶窦，T2WI或增强T1WI上以基底部为辐射中心，从基底部向游离端辐射，肿瘤主体部分呈相间条纹征（如图3）。当SNIP起源于不规则或狭窄的区域，或合并癌变、巨大囊性变，无法显示“脑回征”。脑回征欠规整或局部缺失、坏死往往提示恶性肿瘤的发生。

若SNIP局部缺失或坏死，肿瘤侵及鼻外，需警惕内翻性乳头状瘤恶变或伴发。有的SNIP表面是息肉组织，外观与息肉较难区别，内部是SNIP，且常由于肿瘤较大导致鼻窦阻塞性炎症，被误诊为慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

• 肿瘤分期：

我们可以通过根据鼻窦 CT和 MRI表现判断SNIP的大小和范围、对周边结构的侵犯，对SNIP进行分期，以制定手术方案，预估手术难度，预测术后疗效。众多分期方法有各自的侧重点，目前临床最常用的是Krouse分期^[1]（表1），此分期的依据是肿瘤累及范围，但未涉及肿瘤基底部位置，而依据肿瘤基底部位置分期的Kamel分期^[2]（表2）较为笼统。以上分期方法有一定的局限性，对手术的指导意义有限。北京同仁医院王成硕团队依据SNIP基底部位置进行了详细的分期，并提出了相对应的手术方式^[3]（表 3），具有较好的手术指导意义。



（点击放大查看）




• 治疗策略：

1. 确定肿瘤范围和基底部，选择合适的手术方式：除SNIP累及气化很好的额窦外侧，经鼻内镜无法彻底切除，需要鼻外额窦入路，一般通过鼻内镜手术即可切除肿瘤。如肿瘤侵犯到鼻窦以外，甚至发生颅内侵犯，通过鼻内入路无法切除，需要鼻外入路（详见表 3）。
2. 寻找肿瘤基底部，切除大部分肿瘤：彻底切除肿瘤是防止复发的关键，术后病变复发率是评价疗效的主要指标。
3. 分处理肿瘤基底部及其所附着骨质：肿瘤根基部所附着的骨质表面粗糙不平，肿瘤细胞易残留，术中应该用磨钻及电刀将其充分磨除和电凝，以便彻底清除SNIP肿瘤组织和细胞，以防复发。
4. 保护周围结构，避免并发症：

（1）出血：蝶腭动脉鼻后外侧动脉（图 4）^[4]下鼻甲支主干位于下鼻甲上缘与上颌窦后囟交界处，在扩大开放上颌窦时易被损伤，出血较快，需电凝止血。



图 4[4] 蝶腭动脉鼻后外侧动脉下鼻甲支

（2）鼻泪管损伤：开放上颌窦口过分向前或行下鼻道开窗时损伤鼻泪管，术后易出现溢泪，需与鼻腔填塞所致溢泪相鉴别。

（3）神经损伤：

① 眶下神经（图 5）^[5]：该神经损伤可表现为一侧面颊部麻木。在处理上颌窦顶壁时，注意避免损伤眶下神经。



图 5[5] 眶下神经

IOA: infraorbital artery, 眶下动脉；ION: infraorbital nerve, 眶下神经；

Post. Max. sinus wall: posterior wall of the maxillary sinus, 上颌窦后壁;

Max. sinus lat. Wall: maxillary sinus lateral, 上颌窦外侧壁

② 上牙槽神经（图 6）^[6]：上牙槽神经在穿行眶下沟、眶下管时发出上牙槽前神经、上牙槽中神经、上牙槽后神经，三条神经的分支在接近牙根处彼此吻合成上牙丛，若损伤此神经，术后会出现牙齿麻木感。



图6[6] 上牙槽神经

Posterior dental nerve：上牙槽后神经，

Medial dental nerve：上牙槽中神经，

Anterior dental nerve：上牙槽前神经




＃ 参考文献 ＃

5. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma[J]. Laryngoscope, 2000,110(6): 965‐8.
6. Kamel R, Khaled A, Kandil T. Inverted papilloma: new classification and guidelines for endoscopic surgery[J]. Am J Rhinol, 2005,19(4): 358‐64.
7. 王成硕，张罗. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分期.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020,55(2):187-190.
8. Gutierrez WR, Bennion DM, Walsh JE, Owen SR. Vascular pedicled flaps for skull base defect reconstruction. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020,5(6):1029-38.
9. Elhadi AM, Zaidi HA, Yagmurlu K, Ahmed S, Rhoton AL Jr, Nakaji P, Preul MC, Little AS. Infraorbital nerve: a surgically relevant landmark for the pterygopalatine fossa, cavernous sinus, and anterolateral skull base in endoscopic transmaxillary approaches. J Neurosurg. 2016,125(6):1460-8.
10. Benaifer D. Preziosi, Adam T. Hershkin, Paul J. Seider, and Gregory M. Casey. Oral ＆ Maxillofacial Regional Anesthesia. https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/head-and-neck/maxillofacial/oral-maxillofacial-regional-anesthesia/.