当AIH遇上脂肪肝：自身抗体能否鉴别？

分享一个近期的案例，有一定的代表性。患者，女性，62岁，1个月前体检B超发现肝硬化，肝功能指标轻度异常，谷丙转氨酶ALT 57，谷草转氨酶AST 65，碱性磷酸酶ALP 71，谷氨酰转肽酶GGT 50。为了进一步明确肝硬化病因，来我院就诊。询问病史及完善检查，患者不饮酒，没有长期服用肝损药物，病毒性肝炎乙肝、丙肝均阴性，铜蓝蛋白正常范围，自身抗体抗核抗体ANA 1:160阳性，抗线粒体抗体AMA 阴性，免疫球蛋白 IgG 23.8 g/L。结合该患者的相关检查情况，AIH简易评分6分，符合“AIH可能”。但患者体型偏胖（体重指数BMI 27），有高血脂，似乎非酒精性脂肪性肝炎（NASH）也不能排除。为了进一步排查病因，我们为其安排了肝穿活检，病理结果最终证实为脂肪性肝炎继发纤维化。

临床上，我们一般根据抗核抗体等ANA等自身抗体阳性、IgG增高来鉴别AIH和其他慢性肝病，但是多项研究已经报道NASH患者经常合并自身抗体及免疫球蛋白增高等自身免疫性特征。因此，自身抗体似乎不能作为NASH患者鉴诊AIH的依据。以下是相关研究结果汇总。

早在2004年，美国研究团队分析了225例经肝活检证实为NAFLD患者数据，发现51名（23%）患者血清中有自身抗体（46名ANA阳性，6名SMA阳性，1名ANA和SMA均阳性），显著高于普通人群的自身抗体阳性率。自身抗体阳性患者纤维化分期和炎症分级均较高，IgG水平也较高。如果不考虑肝活检结果，51名自身抗体阳性患者中45名（88%）符合“可能”或“确定”AIH诊断标准。但是，综合肝活检结果后仅4名患者符合AIH诊断标准¹。类似的结论在日本患者中也有报道，212例经肝穿刺活检证实的NAFLD患者，70名（33.0%）患者ANA阳性，女性患者和男性患者中分别有97.2%和20.4%的AIH评分达到10分或以上，但结合肝穿刺结果，只有1名患者为“明确的AIH”²。

温州医科大学郑明华教授研究团队对我国NAFLD患者自身抗体阳性率进行了分析， 388例经活检证实为NAFLD的患者， 84名（21.6%）至少一种血清自身抗体阳性，自身抗体阳性与晚期肝纤维化（F3-F4期）独立相关³。荟萃分析结果显示，ANA阳性与肝纤维化风险相关性似乎与地理区域有关，东方人群中ANA阳性与纤维化风险显著升高相关，但在西方人群中相关性不强⁴。

另外一项纵向研究对923例活检证实的NAFLD患者进行了近10年的追踪随访，发现随访过程中ANA阳性患者中没有人出现组织学AIH特征或进展为AIH。ANA阳性患者在肝细胞癌、心血管事件、肝外恶性肿瘤的发生率和总生存率与ANA阴性患者相似。因此，NAFLD患者长期结果和生存率不受ANA的影响⁵。

结论：对于同时具有ANA阳性和NAFLD危险因素的患者，在治疗前进行肝活检明确诊断非常重要。相当比例的NAFLD患者常规可以检测到自身抗体。不包含肝活检结果的AIH评分对区分NAFLD与AIH没有意义。

参考文献：

1. Adams LA, Lindor KD, Angulo P. The prevalence of autoantibodies and autoimmune hepatitis in patients with nonalcoholic Fatty liver disease. Am J Gastroenterol. 2004 Jul;99(7):1316-20.

2. Yatsuji S, Hashimoto E, Kaneda H, et al. Diagnosing autoimmune hepatitis in nonalcoholic fatty liver disease: is the International Autoimmune Hepatitis Group scoring system useful? J Gastroenterol. 2005 Dec;40(12):1130-8.

3.Zhou YJ, Zheng KI, Ma HL, et al. Association between positivity of serum autoantibodies and liver disease severity in patients with biopsy-proven NAFLD. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021 Feb 8;31(2):552-560.

4.Luo L, Ma Q, Lin L, et al. Prevalence and Significance of Antinuclear Antibodies in Biopsy-Proven Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dis Markers. 2022 Aug 12;2022:8446170.

5.Younes R, Govaere O, Petta S, et al. Presence of Serum Antinuclear Antibodies Does Not Impact Long-Term Outcomes in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2020 Aug;115(8):1289-1292.