慢性硬膜下血肿治疗中的惊喜忧交加

今天Z老先生的复查结果终于出来了。我这么多天没有发布慢性硬膜下血肿患者的治疗故事，就是在等他的结果。

Z先生今年80岁了，来找我看病时才79岁，治疗时程很长。他同时患有焦虑、高血压和糖尿病，是因轻微外伤导致的硬膜下血肿，右腿行走无力，还会间断发作言语表达困难，来我门诊时是今年5月上旬，因血肿巨大，被我收进医院治疗，但坚拒手术。家属说，Z先生不手术的理由是特别焦虑，要是做手术就“崩溃”了。第一次住院，经过1周的药物治疗，他的症状基本消失，就出院回家了。1个月后复查，他的血肿继续减少。这么大的血肿如果不手术，病人是相当危险的，而我用药物，就“肉眼”（实际上是看头颅影像）可见地看到血肿吸收，让他避免了可能导致心理崩溃的手术，我感到非常欣慰。

但是，6月27日，急诊医生急电我，说我的老患者现在急诊，行走无力，言语不清，硬膜下血肿又增大了。我紧急收他住院，劝家属同意手术。为了解决老年人对手术的恐惧和减轻损伤，决定以硬通道穿刺做创伤最小的锥孔引流。手术时间很短，术后患者所有症状体征消失，复查影像，见血肿再次“肉眼”可见地减少，大家都很高兴。住了约9天院，他就出院了，出院后继续口服他汀预防复发。

可刚刚过去1个月，患者因症状体征都突然加重而第四次急诊就诊。家属说患者一直不敢下楼，就在家里呆着，在家里溜达；头颈淋巴按摩疗法也完全正确，还按时吃药……家属快崩溃了，而我也不禁惆怅起来，担心治疗对他无效。我第四次收他住院。考虑到患者高龄、有多个基础病和焦虑情绪，我决定求助于我们的血管组，拟实施药物联合硬脑膜中动脉栓塞术治疗。经过我和血管组肖福顺主任反复沟通，跟家属也做了多次沟通，终于在9月14日为他成功实施了左侧硬脑膜中动脉栓塞术。肖主任技术娴熟，手术顺利。即使如此，因血肿巨大，我没有把握这个方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。从我发现术后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家属陪同下在病区自如散步，我的担心才逐步放下。今天复查揭秘，老先生的血肿明显缩小，达到了他第一次接受手术的效果（图1）。我和家属都非常满意。我准许他暂时出院，并期待此后血肿不再增多。

图1(点击放大)

实际上，这些天我不仅仅治疗了一些重症患者，我开展的慢性硬膜下血肿患者治疗也收获颇丰，特归纳如下：

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一例因外伤所致的慢性硬膜下血肿患者，在院外折腾了足足1.5个月，血肿未见减少。在我这里确诊后，给予他单药他汀，今天复查血肿已经消失（图2）；一例无任何诱因，只是长期服用阿司匹林的患者，从静海赶到我门诊，我尝试给予单药他汀治疗，但却担心他血肿突然增大，每隔几天就询问他病情，结果，今天才2周，血肿竟然小了近一半（图3）；一例患者曾经因脑外伤在我科治疗，结果2个月后发现硬膜下血肿，坚持口服单药他汀，因总头晕，担心血肿不愈，今天复查显示，他的血肿已几乎吸收殆尽（图4）。自2018年首先在国际上发文佐证单药阿托伐他汀钙可以促进慢性硬膜下血肿安全有效地吸收以来，我们又开发了他汀加地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的新疗法，且似乎后者比前者更为有效，但是，图2~图4这3例患者，再次旁证单用阿托伐他汀钙也是可以有效治疗慢性硬膜下血肿的。

图2(点击放大)

图3(点击放大)

图4(点击放大)

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另外一例患者，因外伤后慢性硬膜下血肿，在西南某著名医院找我的好朋友给他做了钻孔引流术，很快血肿复发。他还有肝硬化等多个基础病，按照当地诊疗计划，肯定要给他开第二刀。但他孝顺的女儿担心父亲再次手术，特意从千里之外飞到天津找我咨询，我指点以后用他汀加激素治疗1个月，他的血肿现在已经微不足道（图5），根本无需再次手术。还有一例天津本地的年轻患者，头部外伤后4个月，持续头部不适，确诊继发硬膜下血肿后，慕名找我治疗，我考虑他的脑部水肿明显，大部分沟回消失，收他住院治疗，才治疗1天，他的症状已经明显减轻，治疗7天，他的血肿大幅吸收（图6），我放心让他出院休养去了。

图5(点击放大)

图6(点击放大)

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尽管近10年来，我积累了超过1000例慢性硬膜下血肿患者的治疗经验，应该说已成此病专家，但是治疗中还是会出现一些我从来没有见过的现象。例如，今天出院的G先生，就让我匪夷所思。他是我们医院同事的家属，确诊为外伤后慢性硬膜下血肿，在家按照我的方法接受药物治疗1个月，先后从单用他汀，到他汀加地塞米松，到两药联合加头颈淋巴引流按摩，但血肿并没有明显缩小，走路越来越差。我收他住院后，重新调整医嘱，矫正他不正确的按摩方法，他的症状体征明显改善，但是，1周后的头CT复查发现，他的血肿靠近颅底部分明显缩小，而靠近颅顶部分反而增大了（图7）。这种情况该判断为有效还是无效呢？

图7(点击放大)

结语

加拿大有个叫特鲁多的医生曾经说，有时可治愈，常常能缓解，总是去抚慰。慢性硬膜下血肿无论采用何种方法，它的治愈率都较高，只是不同治疗方法带给患者的体验不同，预后可能略有差异。真实状况是，许多老年慢性硬膜下血肿患者因宗教、传统观念以及并发症因素，惧怕手术，拒绝手术，而我的药物治疗同样带来高治愈率，却能给患者最大的抚慰。当然，由于我真情投入这个疾病的研究，就魔怔般地为这个疾病的治疗惊喜忧交杂，不断思考和焦虑如何让我的患者最好恢复。被折磨着，也快乐着。