帕金森病便秘及其应对和处理

帕金森病是多发于中老年人的神经系统退行性变，帕金森病的运动症状一向广为人知，包括静止性震颤，肌强直，运动迟缓。帕金森病的非运动症状既往常常被忽视，但其实非运动症状同样是帕金森病症状的重要组成部分，非运动症状发生率高，对左旋多巴往往反应较差，治疗更为棘手，相比运动症状可能对生活质量的影响更大。帕金森病非运动症状的临床表现纷繁复杂，可以大致归类为感觉症状，睡眠障碍，神经精神障碍和自主神经功能障碍。其中，便秘是最为常见的自主神经功能障碍（朱潇颖，吴云成. “帕金森病非运动症状的评估及处理”. 世界临床药物. 2016,37(10):12-20）。

便秘是最常见的自主神经功能障碍，＞50%的帕友们有便秘症状，具体表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感、排便有肛门直肠梗阻感、排便需手法辅助、每周排便＜3次。帕友们合并便秘更易导致睡眠障碍、焦虑抑郁等情绪，严重影响生活质量。我们团队早在2014年发表过关于帕金森病便秘的临床研究（朱潇颖，吴云成等，“帕金森病患者便秘的临床研究”，上海医学，2014,37(3):250-253）：在帕金森病病程早期即可出现便秘。部分帕友在典型的帕金森运动症状出现前10年甚至20年即已出现便秘。 研究认为便秘是帕金森病的临床前症状之一。帕金森病便秘同疾病病程和严重程度相关。因此对于便秘还是需要给予足够的重视。

导致帕金森病便秘发生的机制很复杂，部分未完全阐明。以下因素参与了帕金森病便秘的发生机制：1、帕金森病多发生于中老年人，随年龄增长便秘发生率增高。帕友们往往运动迟缓，活动受限等导致活动量减少，消化道蠕动减弱；另外，腹肌收缩减弱，进食饮水减少等都同帕金森便秘相关。2、帕友们服用的抗帕金森病药物在一定程度上可引起便秘。抗胆碱能药物被认为有明确的致便秘作用。左旋多巴是否引起便秘目前仍不明确。3、从病理生理机制上说，帕金森病便秘的机制可能同肠神经变性所致的结肠运输延迟有关。这涉及了中枢和外周副交感神经核的变性机制，已证实迷走神经背核、中间外侧核、胃肠道的肌间神经丛和粘膜下丛存在alpha-突触核蛋白（一种与帕金森病发病和病理密切相关的蛋白）积聚导致的神经变性。另外，研究认为帕金森病存在少见、独立的“骨盆底协同动作障碍”导致的出口梗阻同便秘相关。

既然便秘严重影响帕金森病患者生活质量，我们怎么治疗它呢？可以采用一般治疗，药物治疗及其他治疗法。轻度便秘可采用非药物的一般治疗方法，如便秘程度加重，可加用药物治疗或采用综合治疗的方法。我们先来看下一般治疗方法，主要包括饮食调节和适当运动，概括为三个多，“多饮水，多吃高纤维食物，多活动”。具体来说，提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、鼓励摄食全麦面包，谷物，新鲜蔬菜和水果，避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少。多饮水，可避免结肠对水、盐吸收过多而致大便干少。进行适当的体育锻炼，并可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。同时，养成积极的生活方式，戒烟酒，养成定时排便的习惯，避免排便习惯受到干扰：有便意时需及时排便，避免抑制排便。长期、反复抑制排便可导致排便反射阈值升高、便意消失，导致便秘。每天需要至少喝6杯250ml的水，养成定时排便的习惯，晨起及餐后是最易排便的时间。如服用抗胆碱能药物，最好停用抗胆碱能药物。

在一般治疗无效时，可加用药物治疗轻泻剂，后者通过润滑肠壁，刺激肠道蠕动，或者软化大便增加其体积等方法而起到帮助排泄的功效。大便体积的增大能增加肠道蠕动，从而起到刺激肠道的作用。帕金森病便秘的药物治疗主要采用轻泻剂。所谓轻泻剂包括润滑剂、刺激剂、渗透物质和引起膨胀的物质。矿物油（Mineral oil）是一种典型的润滑剂。刺激性轻泻剂包括蓖麻油（castor oil）、酚酞（phenolphthalein）和番泻叶（senna）。诸如镁乳剂（milk of magnesia）和泻盐（Epsom salts）等渗透性轻泻剂能增加大肠中的盐分吸收，从而使水分被排放到肠道中；肠道中增加的水分可以软化大便。如甲基纤维素（methylcellulose）和欧车前（psyllium）等膨胀性轻泻剂中含有纤维，这些纤维是不可消化的植物性物质。泻药（Cathartics）是能够引起剧烈肠道排泄的轻泻剂，通常会产生腹泻。泻药通常是用来治疗某些中毒症状的。泻药应用要谨慎，避免滥用泻药而形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。不要使用洗肠等强烈刺激方法。

轻泻剂包括以下种类：

容积性：为非淀粉性多糖浓缩物，适用于摄食膳食纤维不足者

不吸收性糖及多羟基醇：如乳果糖

盐类轻泄剂：如硫酸钠、氢氧化镁、枸橼酸镁或硫酸镁等,其通便机制主要为渗透性作用

蒽类化合物,诸如番泻叶、芦荟、美鼠李皮及弗朗鼠李皮等均为植物衍生物

多酚(二苯甲烷)化合物,包括酚酞

去污剂：磺酰丁二酸二辛钠作为一种大便软化剂,其疗效尚需作进一步研究。

液体石蜡：系一种矿物质油,能软化大便,其乳剂在临床广泛应用。缺点食管吞咽停顿时可引起类脂性肺炎，肛门渗溢等

促胃肠动力药：治疗帕金森病合并便秘可能有效。

-多潘立酮：其有利作用仅限于上消化道，尚未有证据表明对帕金森便秘有效

-西沙必利：可改善慢通过性便秘，但可能阻断D2受体，可能有心脏毒性

-莫沙必利：不影响D2受体功能，可促进下消化道运动，可首先选用

国内常用轻泻剂有乳果糖、大黄苏打、番泻叶、酚酞、开塞露、石蜡油等。泻药应用要谨慎，避免滥用泻药而形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。不要使用洗肠等强烈刺激方法。

目前国际上证实治疗便秘有较好疗效的药物有：鲁比前列酮（Lubiprostone，国内尚未上市）：作用机制是其代谢产物可刺激氯离子分泌进而导致水和电解质的分泌，研究发现该药可显著改善自发的排便频率。另一个药物是琥珀酸普芦卡必利（Prucalopride，商品名：力洛，2013年中国上市）：作用机制是选择性的胃肠动力药物，可以促进肠道尤其是结肠的蠕动。

其他治疗方法还包括骨盆底横纹肌注射肉毒素或阿扑吗啡，可治疗肌张力障碍引起的便秘。

改变肠道菌群，盆底生物反馈治疗，针灸治疗等方法。