“有而无用”型肠功能衰竭患者小肠移植手术的围手术期管理方案简述

1.复杂、超高难度的液体管理

AEL患者造口排量有如下特点：1）持续高排量：在禁食水、生长抑素、抑酸的情况下，每日约4000-5000ml，造口液呈清水样、浅黄或浅绿、无粪便样物质。2）任何经口进食动作，即便每日10-20ml的饮水，也可造成造口量骤增至6000-7000ml，进而导致脱水、电解质紊乱及酸中毒。3）造口量周期性增多：在禁食水、生长抑素、抑酸措施下，每日4000-5000ml，腹部稍膨隆。约1周左右，造口量骤增6000-7000ml/日，腹部塌陷。循环往复。此情形下，液体管理容易“入不敷出”，若持续3-5天，患者即可因内环境紊乱而丧失活动能力，甚至出现肾前性肾衰等脏器功能损害。有鉴于此，1）作为快速、大量补液通道的深静脉导管至关重要，保持充足的液体量，尿量1500ml以上，量出为入，是维持内环境稳定的核心，是其他一切治疗的基础。2）切忌“大出大入”。维持液体管理稳定状态也是保持内环境稳定的核心要素之一。若每日出入量都在6000-7000ml，即便液体出入平衡，但对内环境骚扰仍较大，仍会出现酸中毒、电解质紊乱等，进而影响脏器功能。因此，尽可能控制出量，管制一切造成造口量增多的因素。3）促进“出入量稳态”的形成。液体管理过程中，禁食水、生长抑素、抑酸药等可使造口量明显减少，随着治疗的持续，造口会进一步减少直至维持在某一量后不再变化，这就是比较理想的稳态。一旦出入量稳态形成，液体管理难度将大为下降，这是患者整体状态好转的基础。如有感染、尿少、电解质紊乱、低蛋白血症等情况，及时干预、稍作调整即可重新恢复稳态。

2.肠源性感染的预防与治疗

终末期的AEL患者肠功能处于衰竭状态，肠动力完全丧失。大量肠液积聚于病变肠道不能排出，会出现肠道细菌大量繁殖，即肠道细菌过度增殖综合征。加之AEL患者肠屏障功能不完善，极易出现肠道细菌异位，导致肠源性感染（Enterogenic Infection，EI）。因此，定期消化道去污及预防性造口液病原学培养非常关键。前者可减少肠道细菌量，将低EI发生率。后者可作为EI发生后抗生素的选用依据，提高用药精准度。

3.营养支持与脏器功能维护

小肠移植手术前，AEL患者依赖全肠外营养（TPN）支持。与普通患者不同的是，优质供体的等待决定了此类患者TPN支持时间较长。同时考虑到，让患者以最好的整体状态接受小肠移植手术，以期获得最好的手术效果，因此，AEL患者术前营养支持，既要做到良好的营养状态，又要最大限度降低长期TPN所带来的并发症，如肝功能损害、肾功能损害、反复脱水、深静脉导管感染、静脉通路丧失、血栓形成等。其中，上述很多方面相互矛盾，如良好的营养状态与肝功能损害，这要求在两者之间达到微妙的平衡。而且，随着患者原发病的进展、TPN治疗时间的延长，患者身体代偿能力，尤其是肝功能逐步下降，患者的治疗窗越来越窄，容错率越来越低。因此，在后期维持良好营养状态和减少TPN并发症的难度越来越大，对TPN配方、输注方法、病人整体管理的要求越来越高。

4.移植术后的管理

移植器官排斥反应的监测：AEl的移植手术是将病变消化道全部切除（远端胃、十二指肠、小肠、结肠），代之以功能正常的消化道（移植胃、十二指肠、小肠、胰腺）。因为移植的器官簇中，小肠最容易出现排斥反应，因此，移植小肠被称为移植器官簇的“阿喀琉斯之踵”（ Achilles‘ Heel），即术后排斥反应常规监测小肠即可。

移植术后感染的监测：小肠移植后，容易出现感染，有以下方面原因： 1）移植小肠肠腔内含有大量细菌，移植小肠因缺血再灌注损伤容易出现肠屏障损害，导致移植肠细菌入血，出现肠源性感染。2）小肠是高免疫源性器官，为降低排斥反应的发生率，术后抗排异强度高于其他大器官移植，患者免疫抑制更重，更容易导致感染。3）供体来源性感染：一般根据供体术前体液、术中移植物灌洗液等病原学确定，根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。因此，小肠移植术后，一般细菌、真菌、病毒全覆盖抗感染至术后2周。2周后根据患者恢复情况和感染风险，酌情调整抗感染方案。

移植肠功能的恢复：遵循序贯营养支持治疗的方案。一般术后3天左右，可经空肠营养管进行糖盐水滴灌，若耐受良好，可进行肠内营养支持，浓度由低到高、总量由少到多、剂型氨基酸型到短肽型再到整蛋白型，逐步增加至全量后，开始经口进食。

其他：术后的液体管理、术后康复、下地活动时间等同普通腹部大手术患者。