子宫内膜异位症长期用药如何选择？会不会对身体有啥不好的影响？

经常有患者问，又不是什么高血压糖尿病，怎么子宫内膜异位症（内异症）也要长期吃药？

其实，内异症确实应该被视为像高血压一样的“慢性病”，内异症是一种雌激素依赖性疾病，所以只要卵巢功能尚未衰竭，疾病就有复发可能性，因此，内异症手术后若未启动长期药物管理，则复发率很高，年累积复发率以每年10%左右的比率逐年上升。而重复手术又会进一步影响卵巢功能，带来盆腔粘连、不孕的后果，且复发性内异症往往合并深部浸润型病灶，累及周围肠管甚至膀胱输尿管等泌尿系统，手术并发症也增加，所以需要长期使用药物控制病情，避免重复手术，争取一生只做一次手术。但药物治疗停药后症状通常很快复发，因此，长期维持治疗尤其重要，内异症患者要做好“打持久战”的准备！

近年来，医学界针对内异症的诊断和治疗模式发生了巨大转变，诊断由手术病理确诊诊断后启动药物治疗，转变为早期临床诊断后即开启经验性药物治疗；而治疗策略也已经从直接手术、药物短期治疗的模式，转变为药物长期治疗、适时手术的模式。

内异症需要吃药到什么时候？选择药物有何注意事项？

一般来说，内异症患者需要一直吃药到绝经为止。在可能长达几十年的药物治疗时间里，横跨青春期、育龄生育期、围绝经期，在不同的阶段药物治疗的目标各有侧重，药物选择也可能有所不同。

青春期内异症长期管理的目标是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。解决疼痛是青少年内异症的主要问题，另外要注意保护生育力，和不影响生长发育。

育龄期内异症患者长期管理的目标是缓解疼痛，保护、指导和促进生育及预防复发。对40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，不再建议使用口服避孕药。

围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险，围绝经期内异症患者年龄较大，合并症较多，选择药物需要注意其安全性。

内异症患者长期服用药物，会不会对身体有什么影响？

长期药物管理首选的一线口服药物主要包括复方短效口服避孕药（COC）以及孕激素类药物。COC对40岁以上的患者或是存在高危因素（如冠心病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，血栓风险增加，不建议长期使用；而孕激素类药物最常用的是地诺孕素和地屈孕酮，前者抑制排卵，能缩小内异症病灶并很好的控制疼痛症状，后者的优势是不抑制排卵，能在控制病情的同时进行试孕，提高妊娠率。

从适合长期服用、安全性高方面考虑，更推荐使用孕激素类的地屈孕酮进行全年龄段子宫内膜异位症的全程管理。地屈孕酮是一种经过紫外线照射形成的孕酮，生物利用度高，且具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松，是内异症长期药物治疗的安心之选。

口服孕激素被《子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理——亚洲专家共识》2022年》1推荐用于内异症的一线治疗和长期治疗的优先选择。其中地屈孕酮被《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）2021年》2推荐为内异症的一线治疗药物。

地屈孕酮为何长期服用安全，可用于内异症全程治疗？

研究证实，地屈孕酮可以减轻痛经，引起异位内膜萎缩，抑制炎症、缩小并消除病灶，有利于控制内异症病情的发展。

对于青春期女性，首先地屈孕酮不含雌激素，不会刺激内异症病灶植入或者加重内异症的风险；年轻女性HPO轴精细调节尚未成熟，HPO轴即下丘脑-垂体-卵巢轴，维持女性生理周期，支持女性重要第二性征，地屈孕酮对HPO轴无抑制或抑制较轻，不影响卵巢功能的建立。

对于育龄期女性，不抑制排卵，对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率。对于40岁以上女性而言，地屈孕酮不增加静脉血栓的风险，安全性更佳。

对于围绝经期女性，不含雌激素的地屈孕酮不会增加乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌的风险，且对于代谢无不良影响，不增加血栓风险，此外还有降低肿瘤标志物等优势。

最后提醒大家选择原研的荷兰进口地屈孕酮，安全性更有保障。因为原研药物的上市过程须提交正规的药理毒理试验数据，以及一期二期三期临床研究数据，经过严格审核之后才能够上市，而且上市后的安全性数据积累更多，可以充分暴露出潜在的安全性问题，例如原研地屈孕酮已经在全球上市超过60年，在中国上市近20年，可以说其安全性完全值得信赖。

1. Kim MR, Chapron C, Römer T, et al. Clinical Diagnosis and Early Medical Management for Endometriosis: Consensus from Asian Expert Group.Healthcare (Basel). 2022;10(12):2515.2. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）. 中华妇产科杂志, 2021,56 (12):812-824