勃起功能障碍的治疗

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED） 的治疗

一、确立 ED 治疗的首要目标是解除病因。某些 ED 患者可以改善症状但不能根治。大多数病人需接受非对因治疗。

二、纠正不良的生活方式和基础疾病的治疗。首先认清患者存在哪些 ED 的诱因，改变生活方式应在治疗 ED 前或同时进行。改变生活方式对 ED 患者有显著相关性。特别是有心血管病或代谢性疾病如糖尿病、高血压等。最近的研究结果证明：患者积极改变不良生活习惯不仅对勃起功能有益，而 且对整个身体有益。

三、前列腺根治术后 ED 的治疗。研究发现：术后接受 ED 药物治疗患者，表现出较高的勃起功能恢复几率。PDE5 抑制剂的问世， 革新了术后 ED 的治疗方法。这类药物疗效确切，服用方便，耐受性安全性较好，能够提高患者的性生活质量。目前 PDE5 抑制剂是治疗术后 ED 患者（海绵体神经保留）的首选口服治疗药物，

四、强调三种 ED 是可以治愈。有些患者是可以治愈的，例如：精神性 E D 、血管创伤后年轻患者的ED以及激素原因所引起的ED （如性腺发育不全、高泌乳素血症等）。

五、治疗药物

（一）一线口服药物 主要是 PDE5 抑制剂如他达拉非， 伐地那非，西地那非等；此类药物不能自动引发勃起，需要性刺激后方能有效 。 1. PDE5 抑制剂之间的选择迄今为止，还没有多中心双盲或三盲的比较三种药的研究。应让病人了解各种药的效果（短效或长效）和可能出现的副作用。以患者性交的频率和医生个人的经验来决定使用哪种药。 2. PED5 抑制剂无效的原因与对策最主要的两个原因是药物的不正确使用或药物没有作用。需要鉴别以下潜在的原因：①检查患者服用的药物是否是正规的；② 检查药物的处方是否正确服用。主要有：缺乏充足的性刺激；药物没有服用足够的量；服用药物与进行性生活之间等待的时间太长；饮食影响了药物的吸收。 3. 其他药物阿朴吗啡舌下给药需 2~3mg。此药已在除美国外的多个国家应用。阿朴吗啡对改善性欲没有明显作用，但应注意此药有轻微的改善性 高潮的作用。其他的药物还有：育亨宾、酚妥 拉 明 等 。

（ 二 ） 局部给药局部应用于阴茎的几种血管活性剂（2% 硝酸甘 油、15%~20% 罂粟碱、2% 的米诺地尔溶液或凝胶）。为了克服白膜的致密组织使药物难以吸收的问题，几种提高吸收的药物与血管活性剂混合使用 [4]。局部治疗 尚未被广泛认可，其在治疗 ED 中的地位目前未知。

（三）真空压缩装置（v a c uum c o n stri c t i o n d e v i c e，VCD） 真空压缩装置使海绵体被动充血肿胀，然后用收缩环套在阴茎根部，使血液阻留在海绵体内。因此用这种装置不是通过生理学正常途径维持勃起。就勃起满意度而言，有效率高达90%。不管何种原因引起的ED，满意率在 27%~94% 之间。 病人出现常见的不良反应，包括疼痛、射精无力、瘀点、擦伤或麻木等。如果患者能在 30min 内取下收缩环，可以避免严重的不良反应（皮肤坏死）。 禁忌症为出血障碍或正在接受抗凝治疗的患者。

（ 四 ） 二线治疗

1. 阴茎海绵体内注射（intraca-vernous injections,ICI）如果病人对口服药无效，可以建议使用阴茎海绵体内注射，此方法效率很高。并发症包括阴茎疼 痛（5 0 % 的患者在注射时出现，1 1 % 的注射后出现），延长勃起（5 % ），阴茎 异常 勃起（ 1 % ） 和纤维变性（2%）。添加碳酸氢钠或局麻药可减 轻疼痛，出现纤维变性需停止注射几个月。全身副作用不常见，最常见的是大剂量使用后出现轻度低血压 。 2. 持续勃起的治疗措施 如果勃起超过4h，应建议患者就诊，以避免海绵窦内的组织损伤，因为有可能导致永久性的阳痿。使用19号针头抽吸血液 以减少海绵窦内压。这种简单方法使阴茎疲软下来通常有效。 如果阴茎再次变硬，需注射去氧肾上腺素，起始剂量为 200 μg，每 5min 一次，可增大到 500 μg。下次勃起延长的风险是不可预测的，通常下次剂量要减少 。 3. 联合治疗 联合治疗的目的是发挥各种疗法 的优势以降低副作用和减少单个药物的剂量。混合制剂如罂粟碱（7.5~45 mg）加酚妥拉明（0.25~1.5 mg）， 或罂粟碱（8~16 mg）、酚妥拉明（0.2~0.4 mg）加前列腺素 E1（10~20 μg），以上制剂已广泛使用且有效率高（特别是后者）。 4. 尿道内使用前列腺素 E1 一种含前列腺素 E1 的小团粒（MUSETM）已被批准用于治疗 ED 。 由于尿道和海绵体的血管相互影响，使药物能在这些组织中转运。临床实践中，只有高剂量（500 和 1 000 μg）组在使用且结果不稳定。在阴茎根部使用收缩环可提高效果。有效率明显低于海绵体注射疗法 [ 8]。尿道内给药是二线疗法，作为海绵体注射的替代疗法，提供给宁愿选择低侵袭性的患者， 但疗效较差。 五、三线疗法—阴茎起搏器（penile prosthesis） 阴茎起搏器又称阴茎假体，适用于药物治疗失 败或想永久解决问题的患者。它有很高的满意度， 而且它是不想口服药物疗法的一种吸引人的方案。 基于正确的会诊，假体植入是治疗 ED 的满意率最高的方法之一。 结 论 药物治疗 ED 已取得巨大进展。三种 PDE5 抑制剂（西地那非、他达那非、伐地那非）是当代治疗 ED 的革命性突破。此类药的有效性和安全性高， 即使对难治型 ED（如糖尿病性、根治性前列腺切除 术后 ED）也有效。应鼓励病人把三种 PDE5 抑制剂 都体会一下，然后综合考虑起效、持续时间和副反应等方面的不同，决定使用哪种药物。对口服药物 无效或有禁忌证的患者可选择阴茎海绵体注射、尿道内给药、真空收缩装置和阴茎假体。