膝骨关节炎（OA）的阶梯式治疗

治疗目标：缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。

治疗原则：依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。

OA阶梯化治疗示意图

一、基础治疗

对病变程度不重、症状较轻的OA患者是首选的治疗方式。包括一下方式：

健康教育：改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减 少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节痛。

运动治疗：包括低强度有氧运动，即采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功缓解疼痛。还包括关节周围肌肉力量训练，如股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。关节功能训练：关节被动活动；关节助力运动和主动运动。

物理治疗：目的主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，进而减轻关节疼痛、提高患者满意度。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。

行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。患者必要时应选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。

二、药物治疗

根据患者具体情况进行个体化、阶梯化的药物治疗。

①非甾体类抗炎药物

非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类） 是OA 患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。

a局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种 NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏、骨通贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服 NSAIDs 类药物。

b全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室检査。②镇痛药物对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。

③关节腔注射药物可有效缓解疼痛，但可能会增加感染的风险，须严格无菌操作。(1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月。(2)玻璃酸钠：对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议。(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。④缓解OA症状的慢作用药物包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对OA的临床疗效均尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。⑤抗焦虑药物可应用于长期持续疼痛的OA患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。⑥中成药包括含有人工虎骨粉、淫羊藿等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。

三、手术治疗

手术目的：减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。

手术方式：

关节镜下清理手术

关节软骨修复术、截骨术及人工关节单髁/全膝置换术。