上海新华医院小儿神经外科：儿童先天性原发脑膜恶性黑色素瘤1例

今天为大家分享的是，由上海交通大学医学院附属新华医院马杰主任团队带来的：儿童先天性原发脑膜恶性黑色素瘤1例，欢迎阅读、分享

病史摘要

患儿高某某，女，2月。因“宫内34周检查发现右顶部占位病变”入院。患儿于胎龄34周在当地医院行宫内彩超检查提示：右侧顶部肿物，宫内核磁共振检查提示：右侧顶部占位病变（4*3*2cm³），与颅内外沟通。经胎儿门诊专家评估后，建议生后手术治疗。2月前患儿在当地医院出生，为G1P1，足月顺产，出生情况良好，喂养和睡眠可，无发热，无呕吐，无抽搐，无肢体活动障碍等不适，现来我院就诊。

入院查体：患儿神清，一般情况可。头面部、躯干以及四肢皮肤可见散在黑色斑点，无隆起，右侧顶部一肿物隆起，大小约5*5*3cm³，位于皮下，表面皮肤完整，质地软，无触痛，无波动感，活动度欠佳。余神经系统查体未见明显阳性表现。

家族史无特殊

诊治经过

入院查头颅CT提示：右侧顶部肿块，颅内外沟通，呈混杂密度，周围颅骨受侵犯，部分颅骨缺失。

头颅MR提示：右侧顶部颅骨及头皮见巨大不规则形肿块，T1WI高信号，T2WI混杂信号，DWI高信号，增强后明显不均匀强化，范围约4.0×5.9×5.3cm，病灶突向颅内，侵犯脑膜，邻近脑实质明显受压，脑实质内未见明显异常信号。

患儿宫内检查发现右侧顶部占位病变，随着患儿年龄增大逐渐增大，占位病变压迫邻近脑组织，颅骨受侵犯。手术指征明确。于2021年11月22日全麻下行右侧顶部病损切除术，手术过程顺利，术后无新发神经功能障碍，皮下积液经两次穿刺后加压包扎好转。术后复查头颅CT及MR增强显示肿瘤切除满意。

术后病理回报：

恶性黑色素瘤（malignant melenoma），累及颅骨。

免疫组化：Melan-A（+），HMB45（+），S100（部分+），SOX10（部分+），KI67（热点区20%+），P53（-），CD68（-），LCA（-），AE1/3（-），BRAF（灶+），EMA（-），CD34（-），SSTR2（-），GFAP（-），VIM（+），PR（-），STAT6（-），SYN（-），CD99（-），DES（-）。

分子检测：BRAF V600E：野生型 G12S、G12D：野生型 G12C、G12R、G12V、G12A、G13C：野生型 G13D：野生型 A59T、Q61K：野生型 Q61L、Q61R、Q61H：野生型 K117N、A146T、A146V、A146P：野生型 G12D、G12S：野生型 G12D、G12S：野生型 G13R、G12C、G12V、G12A、G13V：野生型 Q61R、Q61K、Q61L、Q61H：野生型 A146T：野生型。

术后患者一般情况良好，无新发神经功能障碍。术后查全脊柱脊髓未见病灶播散转移。经儿童脑肿瘤多学科会诊及家属商议后确定进一步化学治疗。

讨论

颅内恶性黑色素瘤（malignant melanoma, MM）是中枢神经系统较罕见的一种肿瘤，预后差，可分为原发性和继发性。原发性颅内MM占全部中枢神经系统原发性肿瘤的0.07%^[1]。原发性颅内MM主要由起源于神经嵴的软脑膜黑色素细胞发展而来，可见于脑底部、脑室、视交叉、脑叶的沟裂、脑干网状结构、黑质、蓝斑和脉络膜等部位，特别是延髓的腹外侧最为多见^[2]。该病单发为主，生长缓慢，在任何年龄阶段均可发生，但绝大多数发生于成人。根据2021年第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类中指出^[3]，黑色素细胞肿瘤可以分为弥漫性脑膜黑色素细胞肿瘤和局限性脑膜黑色素细胞肿瘤，其中前者分为脑膜黑色素细胞增多症和脑膜黑素瘤病，后者分为脑膜黑色素细胞瘤和脑膜恶性黑色素瘤。本病例为宫内发现，以单病灶起病，术中探查见肿瘤侵犯硬脑膜，病理提示为脑膜恶性黑色素瘤，临床上报道甚少。

影像学表现

原发性脑膜黑色素瘤影像学有特征性表现。多表现为圆形或类圆形结节状略高或高密度占位病变，有明显的均匀一致强化效应，瘤周有不同程度的水肿，有时肿瘤可以与颅底硬膜或其他硬膜附属物相连，酷似脑膜瘤的CT表现，但多与硬膜关系不大。MRI对于诊断黑色素瘤有独特作用，诊断敏感性和特异性优于CT。典型MRI表现为短T1WI和短T2WI，少数不典型MRI表现为短T1WI和长T2WI或等T1WI和等T2WI，这取决于瘤中顺磁性黑色素含量和分布及瘤内出血灶内顺磁正铁血红蛋白含量的多少^[4]。

病理

大体标本上表现为肿瘤沿软脑膜蔓延，并向周围组织浸润生长，可侵犯硬脑膜及颅骨，肉眼观察多呈褐色（黑褐色或灰褐色），甚至黑色，个别呈黄褐色，质地脆软，呈血凝块状或黑色污泥状^[5]。

黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样，尤其是无色素性病变，常需要与癌、肉瘤和淋巴瘤等多种肿瘤进行鉴别。常用的黑色素细胞特征性标志物包括SOX10、S-100蛋白、Melan-A、HMB45、PNL2、Tyrosinase 和MITF等。其中SOX10和S-100蛋白灵敏度最高，是黑色素瘤的筛选指标；但其特异度相对较差，一般不能单独用作黑色素瘤的确定指标^[6]。Melan-A、S-100蛋白和Vim是诊断MM较特异的指标，HMB-45表达模式有助于鉴别肿瘤良恶性^[7]。

小结

颅内原发性MM在临床上十分罕见，恶性程度高，预后差，且临床表现及影像学表现均缺乏特异性，误诊率极高，确切诊断需依赖病理学检查。笔者认为对于原发性颅内MM的治疗，关键在于手术能否全切肿瘤，同时解除占位引起的颅高压、梗阻性脑积水或难控制性癫痫等症状，改善患者的生活质量，术后采用多种治疗方法的优势互补和有机联合。此外，瘤恶性程度的高低可能是原发性颅内MM病情复发和进展快慢的决定性因素。

参考文献

[1] Sivaraju L, Ghosal N, Mahadevan A, et al. Aggressive Primary Pediatric Intracranial Malignant Melanoma: Sphinx of the Tissue Diagnosis[J]. Asian J Neurosurg, 2019;14(1):275-279. DOI:10.4103/ajns.AJNS_253_17.

[2] Park JH, Yong-Kil Hong YK. Primary malignant melanoma in the pineal region[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2014,56(6):504-8. DOI: 10.3340/jkns.2014.56.6.504

[3] Louis DN, Arie Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary [J].Neuro-oncology, 2021,23(8):1231-1251. DOI:10.1093/neuonc/noab106.

[4] 刘俊杰,汪卫建,周彦汝,等. 颅内恶性黑色素瘤的影像学特点分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2021,24(17):1506-1515. DOI:10.12083/SYSJ.2021.14.033.

[5] Wang WJ, Cheng JL, Zhang Y. Primary malignant melanomamisdiagnosed as meningioma in intracranial: a case report[J]. Chin J Oncol, 2017, 39(3): 200-201. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.03.008.

[6] 中华医学会病理学分会,中华医学会病理学分会皮肤病理学组. 黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）[J]. 中华病理学杂志,2021,50(6):572-582. DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20210417-00299.

[7] Yuen MH, Kwok NF, Chiu HM, et al. Rare tumour mimicking meninigioma: a case of primary intracranial amelanoticmalignant melanoma with negative staining of S100 and HMB-45 [J]. Surg Pract, 2016, 20(4): 171-174. DOI:10.1111/1744-1633.12200.